中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织

中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损63例报告

李健宇徐麒何强王喆

摘要：目的探讨中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗胫前皮肤软组织缺损的临床应用。方法2011年6月至2014年12月，采用中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损63例，男43例，女20例，患者年龄在12-68岁，平均42.5岁。车祸伤30例，重物砸伤20例，机械绞伤12例，溃疡1例。软组织缺损8cm×6cm-13cm2×10cm。受伤时间为5天-6月。术中切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小为5cm×4cm-7cm×6cm。63例全部采取中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损。结果61例皮瓣完全成活，2例皮瓣边缘部分坏死，经过短期换药后均愈合。随访6个月-5年，皮瓣外形、血运、质地、弹性佳。结论中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损，既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积，又更大程度地保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活，是修复胫前皮肤软组织缺损较为理想的方法之一。

关键词中厚皮联合腓肠神经营养血管岛状皮瓣皮肤软组织缺损修复

胫前及足踝部皮肤软组织少，外伤、感染可造成大面积的皮肤软组织缺损。Masquelet等^[1]于1992年首次提出皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的解剖应用后，这类不牺牲主要知名血管的皮瓣也因为有它独特的优点而引起了国内外许多医务工作者和学者的兴趣。国内许多同行报道胫前及足踝部大面积的皮肤软组织缺损采用单纯腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复软组织缺损，尽管有文献报道皮瓣最大可达到30cm×18cm[2],但腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣越大其坏死及几率就越高，笔者认为腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣一般不宜过大，大小以覆盖外露的骨或者肌腱1-2cm即可，对有软组织生长的部分用中厚皮覆盖，这样既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积，又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活。2011年6月至2014年12月，我院采用中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复63例胫前皮肤软组织缺损，取得了良好的疗效。报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

男43例，女20例，患者年龄在12-68岁，平均42.5岁。受伤原因：车祸伤30例，重物砸伤20例，机械绞伤13例，溃疡1例。缺损部位：胫前63例，全部伴骨或者肌腱外露。2皮肤软组织缺损8cm×6cm-13cm×10cm，术中切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小为5cm×4cm-7cm×6cm，对其有软组织覆盖的部分用中厚皮覆盖植皮。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣的切取

术前腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣设计是必要的。皮瓣的轴线是腘窝中点与外踝、跟腱间中点连线。轴点大部分文献认为在外踝尖上5-6cm处，亦可用多普勒探测[3]确定。根据受区大小，切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小以覆盖外露的骨或者肌腱1-2cm即可，对有软组织生长的部分用中厚皮搬覆盖。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取：切开皮瓣内外缘及皮肤、皮下组织，达深筋膜下，最后切开蒂部皮肤，显露腓肠神经及小隐静脉，保护外踝上5-6cm处从外踝周围发出的皮神经支血管，保留蒂部约3-4cm宽的膜蒂，结扎小隐静脉的近端，游离皮瓣成岛状。皮瓣大小尽管有文献报道最大可达到30cm×18cm,但笔者认为一般不宜过大，对其有软组织覆盖的部分用中厚皮搬覆盖，这样既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积，又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活。皮瓣经皮下隧道转移至受区创面。对有软组织生长的部分用取同侧大腿中厚皮覆盖，打包加压包扎，术后保持皮瓣松弛位小腿石膏夹板或者外固定架外固定。

手术方法

腰麻、硬膜外或者腰硬联合麻醉，在不驱血的止血带控制下手术。受区创面彻底清创，于腘窝中点与外踝和跟腱中点连线上设计皮瓣。切取皮瓣在深筋膜下分离，从近端向远端，逆行掀起皮瓣，为保证血供，分离时将深静脉与皮肤随时缝合，防止深筋膜与皮肤分离，掀起皮瓣后看到神经血管的走行，近端尽量将两条腓肠神经全部纳入皮瓣，如切取皮瓣较小则保留较粗的内侧支。远端以小隐静脉为导向逐渐解剖至外踝上皮瓣旋转处，皮瓣保留3-4cm宽的筋膜蒂并将腓肠神经及小隐静脉包含在内。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣可采取明道转移，也可皮下隧道转移。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣与受区无张力缝合，并置引流条引流。其有软组织覆盖的部分取同侧大腿中厚皮植皮覆盖。

1.2.3术后处理

抬高患肢，肢体妥善固定，保暖，密切观察血运。应用解痉、止痛、抗凝、扩血管及抗生素药物。卧床时避免压迫远端蒂部，避免早期下床活动。术后如果出现皮瓣水肿、淤血，可采取蒂部按摩、拆除部分缝线及应用脱水剂等方法。术后2天内拆除引流条，7-10天后拆除石膏夹板或者外固定架外固定及中厚皮包扎，同侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣14天拆线，交腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣14-21天拆线。

结果

术后63例皮瓣平均随访1.5年，61例皮瓣完全成活，骨、肌腱外露均达到良好的覆盖；皮瓣外形、血运、质地、弹性佳，踝关节功能恢复良好。2例皮瓣边缘部分坏死，经过换药后创面愈合。

典型病例

患者，女性，12岁。右小腿车轮碾压伤，右胫骨开放性骨折，行钢板内固定术后5天入院。查体：右小腿胫前有大小为13cm×10cm的皮肤软组织缺损，缺损区有6cm×5cm的肌腱与骨外露，创面有大量坏死脓性分泌物，其钢板及胫骨外露。经过取出钢板换外固定架外固定、VSD引流[4]、换药、促进肉芽组织生长后，给予交腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位及中厚皮植皮，其腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小为7cm×6cm，切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小以覆盖外露的骨或者肌腱1-2cm即可，对其余有软组织生长的部分用中厚皮搬覆盖。3周交腿皮瓣短蒂，短蒂时皮瓣周围有小面积表层坏死。短蒂后6月随访时见皮瓣及中厚皮植皮完全成活，表面皮瓣外形、血运、质地、弹性佳。

图1右胫骨开放性骨折，胫前皮肤软组织缺损，肌腱、骨外露 图2对侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位及中厚皮植皮术中图3 3周交腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣短蒂图4短蒂后6月随访时见皮瓣及中厚皮植皮成活情况

讨论

胫前外伤在临床较为常见，由于其周围有软组织少、血供差，外伤后极易发生肌腱、骨质、关节外露或者感染。随着研究的不断进步，小腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部皮肤软组织缺损也更为广大医务工作者广泛运用，中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损，既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积，又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活。腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣应用解剖：腓肠神经主干由腘窝中点连线至外踝与跟腱中点连线下行，营养血管伴行神经旁，其下段主要源于腓动脉的穿支，最低吻合支在外踝上5-6cm处吻合，形成相应动脉网，营养沿途的筋膜皮瓣。小隐静脉常与之相伴，腓肠神经营养血管走行于两者之间。中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的优点：1腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积较小，容易成活；2中厚皮切取简单，成活率高；3联合运用中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前软组织缺损，既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积，又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活。缺点为：1中厚皮植皮区感觉障碍；2对一些皮下脂肪较厚的患者术后皮瓣较臃肿；3中厚皮植皮处打包时易压迫腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣及其血管蒂。

注意事项：1皮瓣转位后缺血是严重的并发症，可采用以下方法可以避免：术中轻柔操作，避免其扭曲及挤压；缝合皮瓣时避免张力过大，拉开针距；彻底止血和术后引流；术后抬高患肢促进静脉回流；2腓动脉存在变异，术前可行多普勒定位；3受区彻底清创；4切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣时从近端向远端分离，不易损伤皮瓣的血管蒂；5皮瓣保留3-4cm宽的筋膜蒂对皮瓣的成活至关重要；⑥切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小以覆盖外露的骨或者肌腱1-2cm即可；7中厚皮植皮处打包时避免压迫腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣及其血管蒂。

中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损，既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积，又更大程度地保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活，是修复胫前皮肤软组织缺损较为理想的方法之一。

参考文献

[1]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves anatomic study and clincal experience in the leg[J]. Plast Reconstr Surg，1992,89:1115-1121.

[2]郑继会，任翠梅，苑娜，等.腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足踝部软组织缺损59例分析[J].中国误诊学杂志，2009,9（12）：2948-2949.

[3]苏洪青，高风梅，张玉宝，等.腓动脉皮支腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].临床骨科杂志，2006,9（4）：331-333

[4]吴爱民，曲家富.应用VSD技术和腓肠神经皮瓣逆行转位治疗严重的足踝部损伤[J].山东医药，2009,49（20）：72-74.