痛病悟源（3）-膝关节疼痛之源

膝关节痛是疼痛科门诊很常见的疼痛和再痛性疾病， 常见病因有骨性关节炎、半月板、前后又韧带及膝关节周围软组织损伤或外伤等，膝骨性关节是严重影响老年患者生活质量的病症，俗话说年老先老在腿上就是这个道理， 正确的诊断和有效的治疗需要熟悉膝关节的解剖和生理学特点， 了解膝关节疼痛的病因、病理改变、临床表现、诊断和鉴别诊断，熟悉针对病困和病理生理的治疗方法，由于膝关节疼痛的原因可能是多种病因,需要明确诊断,才能针对性的治疗，达到较好的疗效。

医生主要问您哪些方面情况？

1.是否有过外伤? 2.本次发病和第一次发病时是否有什么诱因?3.局部有什么病变;4.是否有风湿或类风湿病史;5.有无痛风病史。

怎样根据疼痛部位进行判别？

1. 膝关节前部痛：髌骨脱位或半脱位，胫骨结节骨骺炎，髌腱炎，髌股关节疼痛综合征

2. 膝关节内则痛：内则副韧带损伤，内则半月板损伤，鹅足滑囊炎，内则滑膜皱襞综合征

3. 膝关节外则痛：外则副韧带损伤，外则半月板损伤，髂胫束肌腱炎

4. 膝关节后部痛：腘窝囊肿，后交叉韧带损伤膝关节前部痛：

5. 膝关节上部疼痛：可能是股四头肌腱出现了问题，严重的外伤、运动不当、运动场地温度过低湿度过大等是其病因。一般而言，股四头肌腱损伤的患者在跑步启动加速时大腿伸直那一刻会感觉到大腿突然疼痛，轻度的仅仅是局部有血肿或轻度的肿胀，按压髌骨上端会有疼痛，抬小腿困难，严重的会导致膝关节弯曲困难，疼痛，尤其是在伸小腿屈大腿时会疼痛特别明显。

下面进行逐步分解

一 膝关节前部痛

1.髌骨脱位：损伤处肿胀，明显髌骨压痛，活动明显受限，感觉膝部发软，行走困难，伸膝时用手轻推可复位。

2.胫骨结节骨骺炎：表现为胫骨结节部位疼痛、肿大和压痛，无明显功能障碍。多见于12—18岁的青少年，男多于女，多为单侧，亦可双侧（约占30%），好发于喜爱剧烈运动（如跑跳、球类等）的中学生，发病缓慢。不治可自愈，骨骺骨化后，症状自消，但时间较长。

3.髌腱炎：运动过量或者运动不当所致髌腱炎，髌腱撕裂。蹲跳时疼痛，行走平路不受影响，查体可及髌下深压痛，超声检查和核磁共振检查有助于诊断，非手术治疗包括制动、热敷、理疗及非甾体类消炎镇痛药物，避免局部激素注射，以免髌腱脆性增加，引起髌腱撕裂。

4.髌股关节疼痛：最常见慢性膝关节损伤，当髌骨功能失常时，会导致膝关节疼痛；髌骨过度使用会导致关节髌骨软骨磨损，引起疼痛，肌无力，膝关节肿胀。过度内旋后，髌骨被向外牵拉，撞击股骨外髁。疼痛常位于髌骨前内侧，前外侧或后方。通常出现于下坡运动时，以后即使不跑步也会有疼痛。当患者取膝关节屈曲成90°坐位时，若髌骨朝上，则通常存在先天性高髌骨症。

5. Hoffa 病 ：病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大，某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化，症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。

二膝关节内侧痛：

1.内侧副韧带损伤：又称为胫侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫骨内上髁，内侧副韧带由3层结构组成：表浅内侧副韧带、深层内侧副韧带和后内侧关节囊，其损伤是膝关节常见的损伤之一，多发生于青少年,日常运动、生活中、常较之其他请韧带（膝外侧副韧带，膝交叉韧带等）易遭受损伤。内侧副韧带损伤后，膝关节内侧剧痛，肿胀，行走困难，膝关节不能完全伸直。有明显压痛，压痛点常在股骨和胫骨的内髁部。应将膝关节置于略屈曲位制动，使副韧带松弛，利于愈合。外敷接骨散治疗,消除肿胀，减轻疼痛，帮助愈合。完全断裂的应尽早手术，修补断裂的韧带，避免以后关节不稳定，影响膝关节功能。

2．内侧半月板损伤：1、2度损伤可以进行保守治疗，3度损伤应该进行关节镜手术治疗

3. 鹅足滑囊炎：为胫骨内髁炎，鹅足滑囊位于缝匠肌、股薄肌及半腱肌的联合腱止点与胫骨内侧副韧带之间，由于三个肌腱有致密的纤维膜相连，形同鹅足。病因为局部经常的反复小创伤，如骑马、骑牲口等长期慢性刺激、牵托或者损伤所致，引起滑囊充血、变性、增生、挛缩，并与周围组织及骨面形成粘连、变性，刺激神经末稍。疼痛性质：针刺样痛，局部压痛是诊断本病的主要依据。常可误诊为慢性关节炎、内侧半月板损伤、内侧副韧带损伤等。针具治疗，能够刺破滑囊，使充盈的囊液外溢，囊内的压力得到快速降低，使疼痛迅速缓解。还能准确松解周围软组织粘连，切开瘢痕，使血管能长人病变组织，改善局部循环，消除无菌性炎症对神经末梢的刺激，为病变的自我修复提供条件，并能有效地防止病变部位再粘连，从根本上解除了鹅足滑囊炎的病理基础。

4.内侧滑膜皱襞综合征：滑膜皱襞是胚胎时期膝关节内隔板退化不完全的残留物,正常情况下滑膜皱襞随着膝关节的伸屈活动而发生伸展和皱缩,无不适症状。部分滑膜因创伤、慢性激惹、炎症和瘢痕化导致其异常增生。

三膝关节外则痛：

1.外侧副韧带损伤：有强度膝内翻外伤史，膝外侧疼痛，肿胀及压痛，在肋骨小头附近最明显，膝关节内收应力试验(+)，可确定诊断。膝x线片可见排骨小头撕脱骨折。小腿内收位双膝X线正位片，膝外侧间隙明显加宽，对判断外侧副韧带损伤程度价值较大。

2.外侧半月板损伤：外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大，

3.髂胫束肌腱炎：大腿外侧的一条韧带，它从骨盆外侧向下延伸，从臀部一直到膝盖，最后插入膝盖下方。这条韧带是固定膝盖的重要韧带之一，当膝盖持续弯曲和伸直时，该韧带和股骨之间的持续摩擦会导致韧带发炎，肿胀和疼痛，甚至结缔化。一般把这种类型的运动伤害统称为髂胫束综合症。膝盖外侧有刺痛感，或在膝盖伸直弯曲时膝盖外侧股骨接头处的疼痛感，一般可在膝盖外侧摸到韧带的肿胀和痛点。在运动期间症状不一定会发作，但运动之后疼痛可能会持续很长时间。膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重，股骨外上髁 （关节线上约3cm ）压痛，Noble’s test (+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显，可有软组织肿胀和摩擦音，无关节积液，X线摄片阴性。

四膝关节后部痛：

1. 腘窝囊肿：腘窝囊肿 Popliteal Cyst ( Baker’s Cyst )常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响，多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近，B超、CT、MRI。

2. 后交叉韧带损伤：交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀和不稳定。已证实在内侧和髌股关节间隔中，这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。患膝受损伤时，常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀，初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部，并累及小腿后侧。

五感 染 Infection：可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛

关节穿刺：

– 浑浊的关节液

– WBC>50000/mm （50 109L），多形核细胞>75％

– 蛋白质>3g/dL （30g/L）

– 葡萄糖<50％血糖浓度< p="">

– 细菌培养 （＋）：金葡菌常见

* 血象

– WBC升高，多形核细胞增加 （核左移）

– ESR加快 （>50mm/hr ）

– CRP升高

六结晶引起的炎症性关节病 Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy:急性炎症表现，无外伤史,红、肿、热、痛、活动受限,痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶

关节穿刺

– 澄清或轻度浑浊的关节液

– WBC 2000～75000/mm

– 蛋白质>32g/dL（320g/L ）

– 葡萄糖75％血糖浓度

– 偏振光显微镜

痛风－双折射阴性的针状结晶,假痛风－双折射阳性的菱形结晶。

小 结

膝关节本身的问题－膝关节有关的肌肉群－膝关节有关的神经通路－骶髂关节和腰部的问题。

膝关节本身的问题－局部治疗

膝关节相关肌肉群－找到病变肌肉群，对应处理。如臀部酸痛，如果是臀部外侧，可能与髂筋束有关。

膝关节有关的神经通路－髋关节的问题：闭孔神经，股神经。

骶髂关节和腰部的问题：检查骶髂关节、中段腰部，对应处理。

膝关节炎的患者，多从第1-3腰椎棘突同侧旁找到压痛点，经端坐位旋转复位后，膝关节疼痛症状明显缓解或消失。

射频治疗

膝关节感觉神经射频热凝术是对隐神经和股神经的关节支射频热凝达到镇痛的目的，该方法不影响病人运动功能，而且创伤小，对病人全身状况影响小，是非常有前景的治疗重度OA 的方法。

SLGN 支配关节囊前外上部，SMGN 支配关节囊前内上部，MGN 支配关节囊前上部。IPBSN 支配膝关节内侧和前下部。

Kalthur SG, Sumalatha S, Nair N, et al. Anatomic study of infrapatellar branch of saphenous nerve in male cadavers.Ir J Med Sci, 2015, 184:201 ～ 206.

选择隐神经髌下支 (infrapatellar branch of saphenous nerve, IPBSN)、股神经股内侧肌支关节支 (superomedial genicular nerve,SMGN) 和股中间肌支关节支 (medial genicular nerve,MGN)；疼痛位于膝关节外侧，选择股神经股外侧肌支关节支(superolateral genicular nerve, SLGN)和MGN； 疼痛位于整个膝关节， 选择IPBSN、SMGN、MGN 和SLGN。

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