华法林抗凝的有关问题

临床有许多需要抗凝的病人 如下肢静脉血栓 换瓣术后 在次对抗凝口服华法林的问题做一说明 希望能够对有此需要的朋友有所帮助。

1. 抗凝的影响因素很多 我们应该怎么办？

我的建议是以不变应万变。所谓不变就是华法林的剂量始终要依据INR值的检查结果来调控。我们都知道，换瓣术后INR值要求控制在1.8-2.5之间，低于1.8要增加药物剂量，高于2.5要减少药物剂量，这就是我们调控华法林的总则。因此，当你服用了所谓“可能会影响抗凝的食物和药物”后怎么办，就是复查INR，根据结果决定华法林的用量。

2. INR检测值显著增高怎么办？

目前对于国人换瓣术后，我们建议的抗凝标准是：INR值维持在1.8-2.5之间。当INR大于2.5时，可以根据具体数值做出相应的调整。调整方法包括：停用华法林，或者给予维生素K₁，或者输注新鲜血浆以及浓缩的凝血酶原制剂三种方法。一般停用华法林4～5天后，INR值可以显著下降。而给维生素K₁可以使INR值在24小时内显著下降。

一般来讲，只有当INR值大于4时，出血危险性才会增加，当INR值大于5时，出血危险性明显增加。即使INR值过度延长，出血的绝对危险仍然很低，所以许多医生常通过停用华法林来处理INR值高达5～10的病人，除非患者具有出血的高危险素质或者已经有了出血症状。因此，对于INR值大于2.5，小于3的患者，不要有任何紧张情绪，通过停药一次，隔日复查INR值，适当调整药物剂量就可以了。不过，对于INR值过高的患者还要认真对待，下面转述一下美国胸科医师学会（ACCP）出版的抗凝指南中，对于INR增高的处理原则。

（1） 当INR值超出治疗范围但是小于5，患者没有出现临床重要部位出血或进行手术而需要快速逆转INR值时，华法林可以减量，或者停用。在INR值接近期望范围时再以较小的剂量重新给予。

（2） 如果INR值在5到9之间，患者没有出血，也没有导致出血的危险因素，可以停用华法林1～2天，当INR值降至治疗范围时再以较小的剂量重新给予。对于出血危险性较高的患者给予口服维生素K₁（1～2.5mg）并停用华法林。

（3） 急诊手术或者拔牙需要快速逆转INR值并期望INR值在24小时内下降时，可以给予口服维生素K₁ 2～5mg，如果INR值在24小时后仍然较高，可额外再给1～2mg维生素K₁。

（4） 如果INR值大于9，但是不伴有临床重要部位出血，应该给予口服维生素K₁3～5mg并期望INR值在24～48小时内下降，密切监测INR值如果有必要可重复给予口服维生素K₁。

（5） 如果因为严重的出血或华法林过量（INR>20）而需要快速逆转抗凝，应该静脉缓慢注射10mg维生素K₁，并依据情况紧急程度补充新鲜血浆或凝血酶原复合浓缩剂。必要时可每12小时给一次额外剂量的维生素K₁。

（6） 如果发生威胁生命的出血或者华法林严重过量，凝血酶原复合浓缩剂替代治疗是必要的，静脉缓慢注射10mg维生素K₁作补充治疗，根据INR值可重复使用。给予大剂量的维生素K₁后如果要重新应用华法林，应该给予肝素直到维生素K₁的作用被反转而且患者恢复华法林敏感性。

5. 抗凝过程中发生出血怎么办？

根据患者的出血程度可以分为小出血和大出血。

对于小出血，常见的如口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血肿、眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等，绝大多数经短期减量或暂停服药1～2次后出血得以控制并逐渐吸收，出血控制后可恢复治疗剂量的INR值水平，这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。另外，部分患者反映双下肢小腿易出现紫斑，可能与毛细血管破裂有关，我常建议患者少量服用维生素C，以提高毛细血管壁的柔韧性，疗效有待进一步观察。

对于大出血，如脑出血或严重的内脏出血，需要到医院就诊，快速用药终止华法林的抗凝作用。

对于INR值超出治疗范围时发生的出血，一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。对于INR值维持在治疗范围内即存在出血危险的患者，应将INR值降低到1.5～2.0之间，使抗凝效果减弱但不至于消失。

6. 抗凝期间后想做其他手术怎么办？

首先，根据手术大小决定相应的对策。如果是拔牙或身体表面的浅表手术，可以适当减少华法林剂量，将INR值维持在1.8左右就可以手术了，术后注意适度增加压迫止血时间就可以避免出血，必要时可以应用氨甲环酸或氨基乙酸冲洗口腔帮助止血。如果是较大的手术或急诊手术，应尽可能在手术时将INR值降至1．0～1．5水平；由于病人是不允许出现抗凝的“真空”状态的，所以必须辅以低分子肝素或肝素治疗。一般手术前停华法林4-5日，并加用低剂量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手术当日的凌晨。

其次，手术后当晚开始恢复华法林用药，同时加用低剂量肝素或低分子肝素至少4-5天，因为华法林口服后需经3-7天才出现抗凝作用，通过监测INR，达到目标INR值后，停用肝素或低分子肝素。