痛病悟源（1）-手腕关节痛之源

腕关节是人体最复杂的关节之一，其功能状态直接影响手的功能，特别是手的精细活动，近年来腕关节疼痛的患者越来越多，随着对认识的进一步提高，疼痛科医生对腕关节也越来越重视。

慢性腕关节疼痛是指腕关节疼痛时间超过三个月而引起的一组临床综合征。这些征状包括力学症状或营养不良性症状。力学症状多指弹响、交锁、捻发音或摩擦音，以及活动时疼痛，休息时减轻。其原因多由该腕关节骨和韧带结构遭受外力损伤，丧失正常功能和稳定性，并可导致腕骨脱位和半脱位，甚至引起神经压迫症状及肌腱断裂，从而严重影响患者的生活质量。造成腕关节顽固性疼痛的原因很多， 常用的治疗法包括： 近排腕骨切除， 腕关节成形， 关节滑膜切除及非手术对症治疗等， 但疗效往往不能令人满意。

疼痛的具体原因有一定的难度，需要对局部解剖及全身的病理表现有所了解。骨质疏松或代谢性骨病的患者常伴有慢性腕关节疼痛，这些也是引起慢性腕关节疼痛的可能因素。我们强调详细的了解病史并作体格检查及常规x线片的重要性。病史极为很重要，一个思有慢性腕关节疼痛的患者来到门诊，接诊医生首先要考虑最可能产生疼痛的原因，如他以前有过外伤史，首先考虑为创伤性关节炎，也要想到隐匿的骨折或肌腱损伤，部分断裂的肌腱可能成为一个经常性疼痛的主要因素。体格检查：查体应包括疼痛的部位、疼痛区的骨、关节、韧带和肌腱的压痛、活动范围、力度和对抗引力、持续时间、曾用过治疗的效果、外伤机理、加剧或缓解疼痛的因素、有否代谢性疾病、手术史、骨折史和其他关节疾患等。对肿胀的部位、红斑、温感、小结、皮肤损害、畸型和既往的手术疤痕作全面的检查，相继检查压痛点、神经血管和腕关节的主动、被动活动检查。包括屈、伸、桡偏、尺偏、旋前、旋后的检查及范围的检查。然后作相邻手指的检查。主要韧带应作应力试验来观察它是否损伤或有无菌性炎症。如与被动活动相比，主动活动显示减少或减弱，必须予注意。对所有肌腱进行扪诊可显露由炎性反应和(或)部分肌腱断裂引起的疼痛。同时进行常规x线、cT、Mm、骨扫描来评估。腕部在主动活动和轴向挤压下，经轻微旋转，产生疼痛和卡嗒声，提示隐性腕关节不稳定。x线包括中立后前位、侧位、桡偏、尺偏后前位片。检查全部血细胞计数、血沉、类风湿因子、血清钙、磷、碱性磷酸酶和尿酸等。除了疼痛和肿胀外，不同病因的疾病也有各自不同的表现，现将其主要疾病特点总结如下。

无外伤史手腕关节痛诊断思路：

1. 夜间痛为主要特征：从手指发麻开始（第一至第三指及第四指的拇指侧），摩擦手或将手浸到水里才会舒服。考虑腕管症候群。拇指和手腕肿胀,拇指和食指之间张开时会感到疼痛.食指之间张开时会感到疼痛。

2.手或手指关节痛，伴弯曲困难，首先要考虑到可能是慢性风湿性关节炎或退化性手关节症。

3. 手关节痛伴病变手指伸直困难，第二关节出现硬块或瘤的疾病。考虑扳机指。

4. 手关节痛伴手指晨僵，严重时知觉障碍，考虑类风湿性关节炎，呈对称性的,多发性小关节炎,以手部指掌,腕,足趾等关节最常见。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形。

5.手关节痛轻度或中度发热，游走性多关节炎，考虑风湿性关节炎。病变局部呈现红肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病。

6. 手指关节疼痛、晨僵和肿胀，手指局部骨性增大，关节粗大（“赫伯登”结节和“布夏尔”结节），考虑骨性关节炎，女性发病多见，发病前一两周有咽炎或扁桃腺炎等上呼吸道感染等疾病。

7. 运动痛、夜间痛，恶化时手腕无法弯曲，可考虑腕月骨缺血性坏死。也叫月骨软化症或金伯克氏病，在腕关节疾病中较为常见。早期过度用手劳动时感到轻微疼痛，发展下去变成一跳一跳地痛，晚上睡觉的时候也痛。手腕一动，疼痛就加剧，所以手不敢支撑。再发展下去腕部不能弯曲，手腕不敢吃重。多发于20～50岁男性。

8.腕关节用力掌屈，背侧出现疼痛，考虑腕背侧韧带与腕伸肌腱损伤。

9. 腕关节用力背伸，掌侧出现疼痛，考虑腕掌侧韧带或腕屈肌腱损伤。

10.腕关节用力向尺侧偏斜，尺骨茎突部出现疼痛，为桡侧副韧带损伤。

11. 腕关节用力向桡侧偏斜，桡骨茎突部出现疼痛，为尺侧副韧带损伤。

12.腕部各个方向的活动均出现疼痛，且活动明显限制，为韧带、肌腱等的复合性损伤。

腕关节的神经支配可以分为两类： 一类为自神经主干上发出的关节支直接分布于腕关节； 另一类为由邻近关节的肌肉肌支延伸成终末支后进入关节的关节支。 将前者称为原发性关节支， 后者称为继发性关节支。

Fukumoto K，Kojima T，Kinoshita Y，et al . An anatomic study of the innervation of the wrist joint and Wilhelm’ s technique for denervation. J Hand Surg （Am） ， 1993， 18： 484-489.

神经阻滞

腕关节背侧的支配神经其来源相对集中， 神经的走向及神经分布范围也相对稳定， 这可能是神经阻滞技术用于治疗腕背痛效果较好的主要原因。对于多神经交叉支配的部位如腕关节掌侧， 单神经切断的治疗效果往往欠佳。