中西医结合一体化治疗慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（CRF）是各种肾脏疾病持续性进展的共同结局。本病进展到尿毒症期进行血液透析和腹膜透析花费巨大，对于社会和家廷都是具大的经济负担。 我们体会肾功能失代偿到尿毒症的进程有快有慢，影响因素很多， 如何延缓肾衰竭的进程、提高生活质量是肾脏病领域研究的重要课题。我们体会用中西药联用一体化治疗，能明显延缓CRF的进展、延迟透析期的到来和减少透析次数，对个人生活质量的提升可起到明显的作用。 一、中医对CRF病因病机的认识 CRF大多由“水肿”、“淋证”等慢性肾脏病日久发展而来，有的隐性起病，发现时已进入CRF。脾肾阴阳衰败为本；浊邪内盛成毒是标。脾肾虚衰是CRF病机的关键，贯穿CRF的始终。 二、治疗 （一） 辨证施治 参照国家食品药品监督管理局2002年颁布的《中药新药治疗慢性肾衰竭的临床研究指导原则》，分为本虚与邪实进行分型治疗。 1、 本虚 （1）脾肾气虚证： 主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不可，舌淡有齿痕，脉沉细。多见于氮质血症早期。治拟健脾补肾，方用香砂六君子汤合右归饮加减。药用党参15g、茯苓15g、白术12g、甘草6g、陈皮12g、法夏12g、砂仁6g后下、冬虫夏草5g、杜仲15g、枸杞子12g、丹参20g。 （2）脾肾阳虚证： 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。 次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。多见氮质血症期或肾衰竭期。治拟温补脾肾，方用实脾饮合真武汤加减。药用茯苓15g、白术12g、制附子6g、草果10g、干姜10g、槟榔连皮20g、甘草6g、党参20g。 （3）脾肾气阴两虚证： 主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：夜尿清长，舌质淡有齿痕，脉沉细。多见于氮质血症期。治拟益气养阴，方用大补元煎加减，药用西洋参10g、炒山药15g、熟地10g、杜仲12g、枸杞子12g、山萸肉10g、甘草6g、当归10g、北芪15g。 （4）肝肾阴虚证： 主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。 次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。多见于氮质血症早 期。治拟滋补肝肾，方用六味地黄丸合二至丸加减，药用熟地24g、丹皮12g、泽泻10g、山药15g、茯苓12g、女贞子12g、旱莲草15g、丹参30g、山萸肉10g。 阴阳两虚证： 主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。 次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。多见于肾衰竭期。治拟阴阳双补，方用金匱肾气丸加减，药用熟地20g、山药15g、山萸肉12g、制附子6g、肉桂3g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓15g、冬虫夏草5g。 2、 标证 （6）湿浊证：主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。多见于尿毒症期伴酸中毒或胃肠功能紊乱。治法：通腑降逆化浊。方用温胆汤加减，药用陈皮10g、法夏12g、茯苓15g、苏叶12g、草果仁12g、霍香10g、竹茹10g、大黄6g、砂仁8g后下、苍术10g、生姜5片、甘草6g。 （7）湿热证：主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻，多见于尿毒症伴脑病。治以清热化湿，方用黄连温胆汤加减，药用黄连10g 、吴茱萸6g 、陈皮10g、砂仁10g、苏叶8g、枳实10g、竹茹6g。（8）水气证 主症：水肿，胸水，腹水。治以利水消肿。方脾气虚者用防己黄芪汤，脾阳虚者用实脾饮，肾阳虚者用济生肾气丸或真武汤加减。 （9）血瘀证 主症：面色晦暗，腰痛。 次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。治法：活血化瘀。方药若阳虚血瘀兼有水湿停留者，用桂枝茯苓丸加减；阴虚血瘀者，用学府逐瘀汤加减；气虚血瘀者，用补阳还五汤加减。（10）风动证 主症：手足抽搐，抽搐痉厥。 治法：祛风镇痉。方药若肝阳化风者用羚角钩藤汤加减；痰浊生风者用半夏白术天麻汤加减。 （以上中医对CRF病因病机的认识及辨证施治摘自南方医科大学中西医结合医院肾科魏连波文章） （二）我们的经验 据研究证实：CRF患者临床往往表现两大突出特征：一是免疫功能低下；二是肾脏微循环异常。免疫功能低下时，患者感染发病率高，CRF患者易并发各种感染，患者易感染部位为呼吸道、泌尿道和肠道，临床统计占80%以上。而感染往往又是造成残存肾功能急性受损的诱因，是慢性肾功能衰竭加剧的因素，又是致患者死亡的主要原因之一。在诸多研究中显示CRF存在免疫功能及防御机能减退，免疫功能低下主要以细胞免疫损伤为主。肾脏微循环的异常，如血小板聚集性增强，纤维蛋白原升高，血黏度增高等。 如何延缓慢性肾功能衰竭 ,在早中期抓住治疗时机 ,保护肾脏功能 ,一直是国内外肾病学者努力主攻的课题 ,为此 ,我们着手从中医药治疗方面寻找新途径，通过中医药治疗肾病的古方遴选，确立了益肾活血汤对慢性肾功衰的主体治疗。实践证明，益肾活血汤治疗早期慢性肾功衰(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)的临床疗效是肯定的;能正向调节T淋巴细胞免疫功能,使肾功能平稳及趋于好转；益肾活血汤中的活血化瘀治疗，与清热解毒药合用,可抑制肾小球萎缩和纤维组织增生,促进废用肾单位逆转，口服中药可以加用当归、丹参、桃仁、红花、水蛭等。还可以选择中药丹参、红花、血塞通（三七提取物）、舒血宁（银杏叶）、灯盏细辛等注射液静脉滴注。疗程10～14天，可以有效改善肾脏供血， 降低肾小球的高灌注、高滤过状态，改善纤维蛋白溶解系统活性, 从而减少肾小球内压力，保护肾脏。 同时通过调节T淋巴细胞免疫功能,有助于提高对慢性肾功能衰竭的临床疗效。 （三）名老中医及中西医结合专家的经验1 、叶任高教授用自拟方“养肾汤”对延缓CRF的进展，减少替代治疗的次数有比较好的效果。药用：人参10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、枸杞子10g、制附子10g、熟地20g、茯苓20g、淫羊藿15g、丹参30g、黄芪30g、益母草30g。 2、徐嵩年 拟温肾解毒汤 [紫苏30g、党参15g、白术15g、半夏9g、黄连3g、六月雪30g、绿豆30g、丹参30g、熟附子（先煎）9g、土大黄9－15g、砂仁（后下）3g、生姜6g]治疗尿毒症。 3、张琪 ①化湿浊解毒活血以治标：a芳化湿浊、苦寒泄热法。基本方药：大黄、黄连、黄芩、草果仁、霍香、苍术、紫苏、陈皮、半夏、生姜、砂仁、甘草，水煎服，每日1剂。B 清热解毒、活血化瘀治疗，解毒活血汤加味：连翘、桃仁、红花、甘草、丹参、赤芍、生地、当归、葛根、柴胡、枳壳，水煎服，每日1剂。 ②益气血补脾肾以治本。常用药物：白术、茯苓、山药、熟地、黄芪、红参、菟丝子、当归、枸杞、山萸、甘草、砂仁，水煎服，日1剂。③补脾肾泄湿浊解毒活血，标本同治。基本药物：红参、白术、茯苓、菟丝子、熟地、黄连、大黄、草果仁、半夏、桃仁、红花、丹参、赤芍、甘草，水煎服，每日1剂。 （四）单味药治疗 冬虫夏草、大黄、丹参、川芎等单味药治疗CRF有肯定的疗效。但个人认为 CRF病情复杂，独药难善其功。 （五）中成药： 肾衰宁胶囊，尿毒清颗粒、保肾康片、金水宝、百令胶囊等。肾衰宁、尿毒清具有益气健脾、活血化瘀、通腑泄浊功效。保肾康片活血化瘀，改善肾脏供血，金水宝、百令胶囊是人工培养虫草菌粉,具有与天然冬虫夏草相似的药理作用,具有提高机体免疫力,降血脂、抗氧化等保护肾脏，与肾衰宁、尿毒清等联合使用可以有效地阻止慢性肾衰的进展。 （六）中药保留灌肠 中药灌肠直接作用于结肠，可以刺激肠道促进排便，起到通腑泄浊,清热解毒，促进肠道对肌酐和尿素氮的排泄，①方中大黄增加肠道毒素特别是尿素氮的排泄②补钙降磷：方中的牡蛎主要含钙与肠道的磷结合，形成复合物，阻止肠中磷的吸收以降磷，游离的钙被吸收以纠正血中的低钙③大黄、蒲公英抑制肠道细菌，减少肠道细菌产生的毒素，④促进体内氮合成蛋白，抑制蛋白质的分解⑤补充微量元素，纠正氨基酸代谢失衡，⑥牡蛎有平肝潜阳、安神之功效，能防止肝风内动，痉挛抽搐等的发生。处方：生大黄30g，煅牡蛎30g，蒲公英30g，黄连10g，黄柏10g，红花10g 。用法：浓煎成100~150ml，每晚1次，高位保留灌肠，20天为1疗程。 （七）中药药浴疗法 处方：麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎、当归、红花、益母草、杜仲各30g，制川乌20g，细辛10 g。 用法：中药浓煎倒入薰蒸机中，温度调至50-70℃，薰蒸30分钟。没有薰蒸机者，中药浓煎加适量水至半浴缸，水量以平躺时盖于身体为宜，每次浸泡15~30分钟，达到出汗为目的，以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。每天1次，2周为1疗程，休息5天。一般2~3个疗程 作用：出汗，促进血中的毒素从汗排泄，可降低血中肌酐和尿素氮，改善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮肤透析的方法。 （八）中药外敷及离子导入等：为中药治疗的有效辅助疗法。 (九) CRF常见并发证的中医治疗： 1.低蛋白血症营养不良：CRF病人长期低蛋白饮食，酸中毒时出现恶心、呕吐，摄食减少，腹透病人每天丢失5-15g蛋白，血透病人每天丢失10-30g肽和氨基酸，导致低蛋白血症。表现为脾肾两虚，气血不足之证。治宜健脾补肾、益气养血。 用人参养荣汤加减：茯苓15g、山药20g、白术15g、当归12g、白芍12g、陈皮、人参 10g、黄芪30g、熟地12g、10g肉桂3g、谷芽30g、麦芽30g、鸡内金10g。每日1剂，水煎服。此方对增加食欲，提高血浆蛋白较好的作用。一般经2个月治疗后，血浆蛋白逐渐回升，若能配合药膳治疗效果更佳。 2.皮肤瘙痒症： CRF病人常见。表现为皮肤干燥奇痒，脱屑，鱼鳞癣样，遍及躯干及四肢常搔抓而见皮肤破损，影响睡眠。辨证多为血虚燥热生风，治宜养血润燥祛风，方用四物汤加味。 当归 15g生地20g白芍15g川芎10g鸡血藤30g丹参20g知母12g荆芥12g防风12g蝉蜕12g白鲜皮15g乌梢蛇15g徐长卿10g，每日1剂，水煎服。 3.肾性骨病： CRF钙磷代谢失调，如骨软化症等.证属肝肾不足,淤血阻滞,治拟补肝肾,强筋骨,活血化瘀,处方:杜仲15g 桑寄生20g 川续断15g枸杞子15g 龟板(先煎)15g没药12g五灵脂12g牛膝12g牡蛎30g。 CRF均有不同程度的贫血.使用促红细胞生成素(EPO)对肾性贫血疗效良好,若配合中药治疗,可减少EPO的用量,并提高疗效。辨证多为脾肾两虚，气血不足，治拟健脾补肾，益气养血。 方用归芍四君子汤加味：人参15g黄芪30g茯苓12g 白术12g干草6g当归12g白芍12g鹿角胶30g每日1剂，水煎服。服药4周后，血红蛋白开始回升。 （十）．腹膜透析并发症的中医治疗：有广泛的应用前景； （以上中药药浴疗法至CRF常见并发证的中医治疗摘自南方医科大学中西医结合医院肾科魏连波文章） （十一）饮食疗法：慢性肾衰患者饮食疗法 1 蛋白质摄入 慢性肾功能衰竭（CRF）患者体内出现一系列代谢紊乱,蛋白质和氨基酸代谢失调尤为明显。研究证实,低蛋白饮食(LPD) 不仅可减少体内蛋白质代谢产物的产生,减轻中毒症状,同时可减轻肾脏的负担,减缓肾功能恶化的进程,减少蛋白尿。 蛋白质的选择：一般认为,高生物价动物蛋白必需氨基酸含量高,能纠正体内必需氨基酸的不足,其营养价值高于植物蛋白,更适合于慢性肾衰患者。动物蛋白含必需氨基酸(EAA)较多,容易被人体吸收利用,应多选用；植物蛋白含非必需氨基酸(NEAA)较多,应少吃或尽量不吃。 2 电解质 磷:高磷血症是CRF十分常见且严重的并发症,发生率在50%以上。高磷血症也是透析患者继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)治疗失败的根本原因,可以增加透析患者死亡率。饮食中有大量的磷,限制饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。终末期CRF者应制定低磷饮食方案,使食物中磷限制在0.6~1.0g/d。出现高磷血症时每日磷摄入量应限制在600mg以内。尽量避免食用含磷丰富食物如干豆类、鲜豆类、干果类、冬笋、莲菜、蘑菇、香菇、酵母、禽肉类、鱼类、畜肉类等。 钙:肾功能减退时,肾脏合成1,25(OH)2D3和排磷能力降低,导致低钙血症。饮食中应补充钙的摄入以配合活性维生素D的治疗。但也应注意高钙血症的发生。钾:含钾食物应根据体内钾水平调节,避免高钾血症。低钾血症患者应补充含钾量多的食物,如红枣、香蕉、榨菜、柑橘、鲜蘑等。 3 水的摄入 肾衰时,肾脏不能正常调节水液代谢,必须要经过人为的调节,保持机体内平衡。水的摄入过多,会加重心血管和肾脏的负荷,导致水肿和心力衰竭；水摄入过少,又易发生血容量不足,尿量减少,影响代谢废物的清楚。因此,要掌握好水的入量。原则是量出为入。一般早期尿量正常,可以不必严格控制进水量。对伴有尿少、水肿、高血压等CRF患者,应严格限制水的摄入。一般24小时进水量(包括输液、进食等)=前一日尿量+500mL+显性失水量。体重的改变是液体平衡的最好指标,体液的增加可直接通过测量体重反映出来。 4 限制食盐地摄入 食盐摄入过多是血压升高和水肿的原因之一,同时也加重了肾脏的负担。因此,CRF患者多用低盐饮食,在无水肿和高血压的情况时,每日摄入食盐不超过5g。有水肿和高血压病人,每日摄入食盐量应不超过3g。 5 饮食的合理分配 调查中还发现,不少患者三餐食物分配不合理,表现为动物性食品过于集中,使饮食治疗不能达到应有的效果。因此除规定每日可摄入的营养外,还应根据其饮食习惯及治疗要求给予三餐食物的具体分配。 6 低瞟呤膳食：适用于高尿酸血症和痛风症。 ①每日膳食中瞟呤的摄入量应＜150mg，因此要免食肝、肾、脑；沙丁鱼等含嘌呤高的食物，同时嘌呤溶解于水中，不吃浓鸡汁、肉汁、火锅汁，忌饮啤酒； ②牛奶、鸡蛋、鲜果、蔬菜（除外菠菜、花菜、磨菇）可随意。 ③由于患者多为超重者，因此需控制总热能，以标准体重计，每日 25～30 kcal／kg为宜。 ④同时给予低脂肪膳食，以减少热能并可促进内源性尿酸的排出。 ⑤适量控制蛋白质，一般为0.8～1g/kg体重，以减少外源性尿酸的形成。 ⑥应鼓励患者多进水，以利于尿酸排出。 附常用食物中蛋白质含量：50克 大 米 4.0克100克 西红柿 1.8克100克 苹果 0.3克200克 牛奶 6.0克100克 黄瓜 1.6克100克 麦淀粉 1.5克50克 鸡 蛋 6.4克25克 粉 丝 0.8克50克 鲫 鱼 8.6克100克 山药 1.9克50克 瘦猪肉 6.6克200克 卷心菜 3.0克 （以上饮食疗法摘自上海市中医院赵长明文章） 三.西医治疗： 消去可逆性因素： ①降压； ②纠正； ③纠正血容量不足； ④治疗体内感染； ⑤控制心衰； ⑥解除尿路梗阻； ⑦停用或排除肾毒性药物或其他物质等； 一般疗法： ⑴饮食疗法：同上； ⑵对症治疗： ①水电解质与酸碱平衡； ②神经系统症状的治疗； ③胃肠道症状的治疗； ④循环系统症状的治疗：控制高血压，纠正心衰； ⑤呼吸系统症状的治疗； ⑥贫血的治疗：促红素的使用，铁剂的使用，必要时输血； ⑦皮肤症状的治疗； 透析疗法