儿童胸腔镜肺叶切除与肺段切除

目前，越来越多的先天性肺气道畸形：肺囊腺瘤与隔离肺等，在产前即能的到诊断，产后患儿可按计划在半岁左右，发生肺部感染之前接受手术治疗。这使得适合接受胸腔镜微创手术的宝宝越来越多。由于儿童先天性肺疾病病灶往往比较弥散，没有确切的边界，为避免切除不干净所致的术后复发，彻底治愈该疾病，目前，胸腔镜肺叶切除仍然是治疗先天性肺疾病的标准手术。随着对疾病认识的发展和各类相关设备的进步，一些保肺手术也随之出现，其中包括：肺段切除、肺楔形切除以及其他一些不规则肺部分切除等。

目前越来越多的行业中心认为：儿童的先天性肺疾病与肺发育过程中某一级支气管及其所属肺组织的异常相关，故目前倾向于将肺囊腺瘤、叶内型隔离肺、叶性肺气肿等具有同源性的疾病归纳为先天性肺气道畸形（CPAM）。基于以上认识，无论任何手术方式，要做到术后不复发，最基本的一点原则——做到解剖性切除。由于肺楔形切除和其他一些不规则切除均无法做到解剖性切除，因此，目前不推荐作为治疗儿童先天性肺疾病的手术方式，仅仅在手术治疗某些外周肺的局限性结节性病灶和肺活检中运用。目前常用到的两种手术方式为：以解剖性切除为基础的胸腔镜肺叶和肺段切除。以下，基于我院的经验对两种手术方式进行对比。

胸腔镜肺叶切除：目前，还没有确切的研究表明，在长期的随访过程中，接受保肺的切除手术后，患儿术后肺功能优于肺叶切除；也就是说，肺叶切除术后的宝宝，其肺功能与做了其他保肺手术后的宝宝相比是没有差别的，都能恢复到正常人的肺功能。同时在手术比较成熟的中心，肺叶切除手术难度较肺段切除低，手术时间短，宝宝恢复更快；以我院为例，一般肺叶切除手术单纯时间在30-50分钟左右，最快的甚至不到30分钟，且只要宝宝的叶间裂发育不是太差，术后不需要安放胸腔闭式引流管，术后观察2天即可出院。另外，由于是按照肺叶解剖进行的手术切除，术后发生复发的几率基本为0，也就是说，只要是按照正规的解剖性肺叶切除，术后基本不担心复发。最后，由于肺叶切除是按照叶裂进行的切除，大部分不需要劈离肺组织，术中的创伤更小，术后发生断面漏气、渗血的几率也非常低。由于以上原因，胸腔镜下解剖性肺叶切除仍是目前治疗儿童先天性肺疾病的标准手术。

胸腔镜肺段切除：基于目前的认识，特别是先天性肺气道畸形CPAM概念的提出，解剖性的肺段切除同样能够达到有效根治儿童先天性肺疾病的目的。进行肺段切除，虽然术后宝宝的肺功能与肺叶切除者相比没有差别，但其最大的优势在于，术后宝宝病变的肺叶仍保留了部分肺段，这相当于给孩子保留了“备胎”，万一孩子以后同侧其他肺出现了问题，也需要手术切除，有这个“备胎”的存在，就不用全肺切除，术后该侧仍有肺组织。这个保留“备胎”的作用就是做肺段切除最主要的优点。另外，少数孩子在同侧多个肺叶均存在病灶，此时如果做肺叶切除，该侧所有的肺均会被切除，如果能做肺段切除，就能相应保留该侧部分肺组织，避免孩子全肺切除。这类手术在我院已行多例，这些孩子均为同侧肺上、下叶都存在囊腺瘤，为了避免同侧全肺切除，通过精密的术前测量和精准的术中切除，对上下叶分别行了前尖后段和基底段的切除，保留了上下舌叶段和背侧段；既彻底切除了病灶，又保住了上下两叶的部分肺组织，在随访中，这些孩子也都恢复良好，和正常孩子没什么区别；由于手术技术要求极高，从目前文献来看，国内外都还没有任何医疗机构做过该类手术的报告。肺段切除虽然有以上好处，但如果指征把握不好，仍有复发的风险，所以，目前我院所有接受肺切除的宝宝，术前均需行薄层CT，精确分析病灶的大小、位置，同时结合术中情况，最后才决定是否行肺段或肺叶切除，若不做仔细评估，强行做肺段切除，术后复发风险较大。另外，肺段切除对术者要求较高，目前我国包括国际上能精准进行解剖性肺段切除的医疗中心非常少，不少中心将非解剖性切除甚至楔形切除也当作肺段切除，必然导致术后复发几率升高，所以，该手术的实施，必须基于严格筛选病例和极高的手术技巧和经验基础上进行，以我院17年的肺切除手术为例，在接近150例的肺切除患儿中，适合并最终做了肺段切除的宝宝，不到40例。最后，肺段切除术中均需对段与段之间的肺组织进行劈离，手术时间较肺叶切除长，创伤也较肺叶切除大，术后发生断面漏气或渗血的几率也明显提高，即使在我院，一般肺段切除术后需要常规安放胸腔闭式引流管，24小时后拔出，术后观察3天左右出院。

以上为结合我院手术经验，对肺叶和肺段切除两种手术方式的总结，总的来说，先天性肺疾病的宝宝，需要针对每个宝宝的病灶特点，制定相应的肺叶或肺段切除手术方式。

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