了解冠心病和搭桥手术

在发达到西方国家中冠心病成为致死的首要原因，虽然我国冠心病发病率较国外低，但随着近些年我国人民生活水平的提高，冠心病的发病率逐年增加，已达154/10万/年，男性高于女性，城市高于农村，北方高于南方，总数约4300万，已经成为威胁人民生命健康的最严重的疾病。

有关研究发现未行搭桥手术治疗的患者中发生心绞痛、心律失常和心肌梗死等心脏事件达40%以上，而经过手术治疗的患者心脏的发生率要低于2％。经过药物治疗40个月后的患者有23％的死亡，而手术后的患者40个月内死亡率为0%。因此有必要对冠心病增加了解，预防冠心病的发生，或者争取及早诊断及早治疗冠心病。

心脏和血管在人体内形成一套密闭的脉管系统，血液在这一系统中不停的循环流动，给人体各器官带去营养物质和氧气，维持人体的存活和正常活动。其中心脏是驱动系统，即动力泵，血管是管道系统，即运输通道。当然心脏也需要营养物质和氧气来维持正常的工作。供应心脏自身的运输通道称之为冠状动脉。所谓冠心病由于各种原因导致心脏本身的运输通道发生拥挤或堵塞，即冠状动脉发生狭窄或闭塞而引起心脏本身供血不足的一类疾病，所以亦称缺血性心脏病。

通常导致冠状动脉狭窄或闭塞是由人体内脂质代谢障碍等原因使得脂质在动脉内膜沉积形成斑块，而导致动脉壁增厚、硬化、弹性降低造成的。根据冠状动脉狭窄闭塞的程度，可将冠心脏病分为四级：由于冠状动脉狭窄导致血管管腔直径减少达到1/4者为轻度；减少1/4～1/2为中度；减少达到1/2～3/4为重度；管腔狭窄超过3/4为超重度。一般轻、中度的病变并不引起明显的冠状动脉血流减少，临床上常无明显表现。重度以上的狭窄与冠心病的发作常有直接关系。但也有冠状动脉病变轻度的患者由于发生脂质斑块破裂、出血、血栓形成堵塞冠状动脉，导致严重的心肌缺血或梗死，甚至病人发生猝死。

供应心脏血液的冠状动脉分为左、右两支，而左冠状动脉又分为前降支和旋支。心脏的血液供应主要依赖于前降支、旋支和右冠状动脉这三支血管。一旦这三支血管均发生狭窄，即临床上常说的三支病变，通常需要行冠状动脉旁路移植术，简称搭桥术治疗。

目前，对冠心病常用的治疗方法有三种，药物治疗，介入治疗，和搭桥手术治疗。前两种治疗方法属于内科治疗的范畴。冠心病心绞痛药物治疗的目的为终止和预防心绞痛发作。药物治疗的途径：增加心肌血流量。包括扩张冠状动脉，促进侧支循环，减慢心率而延长舒张时间使冠状动脉灌注时间增加。减低心肌耗氧量。包括减低心肌收缩力，降低心率，降低收缩的前后负荷。冠状动脉固定狭窄和心肌耗氧量增加为主要原因引发的心绞痛，治疗以减少心肌耗氧量为主；冠状动脉痉挛基础上发生的心绞痛，治疗则以增加冠脉血流量为主。药物治疗只能缓解心绞痛，难以提高病人生活质量，对严重的冠心病患者治疗难以奏效。介入治疗就是我们常常说的支架手术方法，优点是不需要开胸，只要从大腿的股动脉穿刺即可以完成(见图1)。缺点是许多严重的冠状动脉病变采用介入治疗效果不佳，甚至不能进行，这就需要进行冠状动脉旁路移植手术，俗称心脏搭桥手术。

(图1)

心脏冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布且主要位于冠状动脉的近中段，远段血管大多正常，搭桥手术就是利用病人本身的大隐静脉或者乳内动脉在主动脉与冠状动脉之间跨过狭窄的冠脉段搭一血管桥，使得血液通过这座“桥”运输到缺血的心肌组织部位犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样(见图2)。不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的血管，这些血管可以是大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等，一般比较常用的是大隐静脉，乳内动脉和桡动脉。

用大隐静脉搭桥，是将上腿或大腿上的大隐静脉取下，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。用大隐静脉搭桥，远期效果比动脉搭桥差，但操作相对简单，损伤较小，因此，适用于年龄大的病人，用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术困难一些，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以上可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加大隐静脉。此外，如果在急性心肌梗死病人需要急诊进行搭桥手术时，由于目的在于尽快使梗死区心肌恢复供血，多采用静脉桥。

(图2)

手术通常在全身麻醉低温，体外循环，心脏停止跳动的情况下进行。一般需要2-3小时。不能耐受体外循环的病人，或者条件适合的病人也可以不用体外循环，在心脏跳动的情况下进行不停跳搭桥手术。不停跳手术和停跳手术相比，虽然理论上前者有很大优势，但是国内外临床试验结果没有显示两者在预后方面有很大差别。搭桥手术的优点是桥血管远期通畅率高，长期存活率高；缺点是手术创伤大，住院时间稍长，有一定的并发症发生和死亡的风险。