什么是病毒性心肌炎？如何诊治？

病毒性心肌炎(viral myocarditis, VMC)是指病毒引起的心肌局灶性或弥漫性炎症。其病理特征为心肌细胞变性坏死、间质炎细胞浸润及纤维渗出。可伴有心包或心内膜炎症病变。临床表现轻重不一。预后大多良好，少数病儿可并发心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。

国外资料对活检和尸检证实的病毒性心肌炎检出率为1%~31%。根据我国9省市小儿病毒性心肌炎的调查，估计的14岁以下儿童的心肌炎发病率和患病率有明显的地区差别,哈尔滨的发病率为29.15/10万,患病率为41.86/10万,最低的福州市发病率为6.88/10万, 患病率为8.03/10万。

【病因和发病机制】

1．病因 已知有30余种以上病毒能引起心肌炎，其中最常见病毒有柯萨奇病毒(B组和A组)、腺病毒和埃可病毒，其次为巨细胞病毒、流感和副流感病毒、水痘病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）以及脊髓灰质炎病毒等。目前研究显示，微小病毒B19成为除肠道病毒与腺病毒以外，较常见的病原。值得注意的是新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50%以上。

2．发病机理 本病的发病机理尚不完全清楚。目前认为主要与病毒复制对心肌细胞的直接损害和病毒触发人体自身免疫反应而引起的心肌损害相关。急性期，病毒通过心肌细胞的相关受体侵入心肌细胞，在细胞内复制，导致心肌细胞变性、坏死和溶解及细胞凋亡；机体受病毒的刺激，激活细胞和体液免疫反应；研究表明细胞介导的细胞毒作用主要通过两方面的作用杀伤靶细胞：一是通过穿孔素(PFP)与颗粒酶的作用，具体表现为T细胞、NK细胞与靶细胞相互识别、接触，颗粒内容物PFP和颗粒酶释放到细胞间隙中，穿孔素在靶细胞膜上打洞，颗粒酶进入靶细胞，启动细胞凋亡；二是通过Fas、Fas配体作用诱导细胞凋亡。此外，病毒感染后心肌脂质过氧化增强，存在氧自由基和脂质过氧化损害。持续病毒感染被认为是慢性心肌炎及其向扩张型心肌病演变的主要机制之一。

3．病理变化 外观上，有炎症的心肌组织松软，苍白，带有瘢痕。在显微镜下观，急性期可见成簇的浆细胞、淋巴细胞及一些嗜咿红细胞浸润，后期为巨细胞浸润。

【临床表现】临床表现轻重悬殊很大，取决于发病年龄和感染的急性或慢性过程。

1．症状 新生儿常突然起病，多继发于全身病毒血症，且累及包括心脏在内的多器官系统。年长儿发病前一个月内多有上呼吸道感染或胃肠炎病史。新生儿患病时病情重且进展快，出现严重的心力衰竭，发热、拒食、呕吐、腹泻及嗜睡，呼吸困难，皮肤灰白，肢端苍白，脉搏快速、细弱，颜面与肢体浮肿，常并发脑膜炎、胰腺炎和肝炎。年长儿多起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛症状，少数病儿可发生心力衰竭、严重心律失常、心源性休克，甚至猝死。部分病人呈慢性进程，演变为炎性扩张型心肌病。

2．体征 可有心尖区第一心音低钝，心动过速，部分有奔马律，可听到心包摩擦音，心界轻度扩大。严重心衰者，呼吸急促和紫绀，心界明显扩大，肺部出现湿罗音，肝肿大，下肢凹陷性浮肿。重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降。

【辅助检查】

1．心电图检查 可见QRS低电压、ST—T段的改变、Q-T间期延长、心律失常包括各种期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤和室颤，Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞。

2．X线检查 可见心影呈轻度至重度扩大，心脏搏动减弱。

3．心脏超声心动图检查 可显示心腔扩大，左室心肌收缩功能受损，偶有心肌变薄和血栓，可有少量心包积液和二尖瓣关闭不全。

4．实验室检查心肌损害血生化指标

(1)肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶(CK-MB) 在起病3~6小时即可升高，2~5日达高峰，2周内恢复。乳酸脱氢酶(LDH)及α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）增高在心肌炎早期诊断有提示意义。

(2)心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT) 一般在起病2-4小时升高，持续2-3周降至正常。cTn是评价心肌损伤具有高特异性（90%）、高敏感性的非酶类血清标志物，为检测心肌损伤的首选标志物。

5．心脏磁共振能（CMR）

CMR心肌灌注和心肌活性检查在识别心肌炎方面具有高度敏感性和特异性，对VMC具有一定的诊断价值。

6．病毒学诊断 疾病早期从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离病毒、或从心肌和血液进行病毒核酸检测及血清病毒抗体测定，均有助于病原学诊断。血清病毒抗体测定必须将急性期与恢复期进行对比。

7．心肌活检 目前心内膜心肌活检仍为诊断心肌炎的金标准。

【诊断】病毒性心肌炎诊断标准（1999年修订草案，中国昆明）

1．临床诊断依据

(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。

(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。

(3)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF和V5)的ST—

T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波。

(4)CK—MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。

2．病原学诊断依据

(1)确准指标：自心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。

(2)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。①自粪便、咽试子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期血中特异性IgM抗体阳性。③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

确诊依据：具备临床诊断依据两项，可临床诊断。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。①同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎，②具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。③凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、由风湿性疾病以及代谢性疾病(如甲状腺功能亢进症)引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、ß受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

【治疗】

1．休息 急性期需卧床休息，并限制活动，减轻心脏负荷。

2．对于仍处于病毒血症阶段的早期病儿，可选用三氮唑核苷等抗病毒治疗。

3．改善心肌营养：

（1）大剂量VitC有消除氧自由基的作用。100~200mg/kg.d，加入10%的葡萄糖液20~50ml，缓慢静脉推注，疗程3~4周。

（2）1，6二磷酸果糖（FDP）可改善心肌能量代谢，增加心肌能量，并可抑制中性粒细胞氧自由基生成。用法为100～250mg/kg，静脉滴注，疗程1~3周。

（3）辅酶Q_l0有保护心肌的作用，1 mg/kg.d，分两次，连用3个月。

（4）黄芪有抗病毒和保护心肌的作用，可长期口服。

4．丙种球蛋白：通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害，剂量2g/kg，24小时至48小时内缓慢静脉滴注。静脉输注大剂量丙种球蛋白，增加心脏前负荷，治疗中应严密观察心力衰竭是否恶化及过敏反应。

5．肾上腺皮质激素和免疫抑制剂：通常不用。对重型病人合并心源性休克、致死性心律失常如Ⅲ度房室传导阻滞或室性心动过速、心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎症反应者，均应早期、足量应用。甲基强的松龙15~30 mg/kg，连用1至3天后改用强的松，或地塞米松0.5~1 mg/kg连用1周后逐渐减量，或强的松2mg/kg,分三次口服，1~2周后逐渐减量，至8周减至0.3mg/kg,维持16~20周。免疫抑制剂可选用环胞菌素。

6．抗心力衰竭治疗：

（1）快速作用的利尿剂（速尿1mg/kg，每天1至2次）

（2）快速作用的正性肌力药物，如多巴胺或多巴酚丁胺，对重症病儿有益处。

（3）吸氧和卧床休息。

（4）用洋地黄要慎重，特别是对进行性恶化的病儿，因有炎症的心肌对洋地黄非常敏感，仅用通常剂量的1/2，且应用早期需心电图检测；并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒。如果出现严重的心律失常或其他洋地黄中毒的征象，则停用。

7．血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂如卡托普利对急性期病儿有益处。