成功治疗动静脉内瘘窃血综合征一例

65岁的陈师傅是我院维持性血液透析患者，因反复尿路结石梗阻伴感染，出现梗阻性肾病，肾功能逐渐减退至尿毒症，于9个月前开始行血液透析，7个月前行左上臂动静脉内瘘术（由于患者血管纤细，选择了肘部内瘘），肘部肱动脉和肘正中静脉侧侧吻合，术后一月半余开始使用动静脉内瘘，但内瘘穿刺难度较大，患者术后渐出现手术侧手指端麻木感，进行性加重，一月前出现难以忍受的肢端疼痛，发凉、麻木，透析时明显，并发现其指端发紫，我们马上考虑到了是否存在内瘘的窃血综合征，马上为病人安排住院，完善相关检查。

我们在病人住院第二天为其安排了左前臂血管造影，由我院介入科横海军医生亲自操作，导管从股动脉入腋动脉后打入造影剂。结果显示：造影剂从腋动脉进入肱动脉后直接进入了肘正中静脉和贵要静脉，桡动脉和尺动脉均未显影，静脉把动脉的血盗走了，导致动脉所供应的区域出现供血不足，甚至缺血坏死。故诊断动静脉内瘘窃血综合征明确。

经过我们科仔细研究，确定详细治疗方案，考虑到患者全身动脉粥样硬化，再次行动静脉内瘘术或人工内瘘术成功率低下，故果断为其置入右侧颈内长期导管性维持性血液透析，再行手术治疗内瘘窃血综合征，术前进行了详细的讨论，制定详细的手术步骤，经过两个多小时的努力，将其内瘘闭塞，并行肱动脉和肘正中静脉成形，手术当中夹闭窃血的静脉，患者即感手指发热，疼痛消失。

术后第二天患者无特殊不适，伤口无渗血，左手肢端发凉疼痛感消失，麻木感较前明显改善。由于患者存在全身动脉粥样硬化，股动脉穿刺困难，拒绝再行左上肢血管造影，予行左上肢血管彩超，尺动脉血流通畅，桡动脉虽细，但血流通畅，患者症状明显改善，手指温暖，无疼痛、发凉，麻木感明显减轻。患者对治疗效果很满意，三天后出院，随诊病情稳定。

窃血综合征是指动静脉内瘘成形术后动脉血液向血流压力较低的静脉系统分流过多，导致肢体末端血供不足，出现苍白、麻木、发凉、疼痛、坏死等一系列缺血表现。常见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。为动静脉内瘘的并发症之一，发生率较低，约1%。

1.对于缺血症状较轻的，不需立即手术，注意保暖，适当进行腕部运动，观察。

2.缺血性较重（感觉减退，缺血性疼痛）的需手术治疗，以免组织坏死。尺动脉窃血可行远端桡动脉结扎；动静脉内瘘为侧侧吻合，可将远端静脉结扎。

3.如难以上述方法仍难以改善缺血症状，考虑废弃此处内瘘。

该患者血流几乎全进入肘正中静脉至贵要静脉，瘘口动脉瘤形成，故予切除动脉瘤，再予肱动脉及肘正中静脉成行术，术后疗效满意。

随着血液透析患者的增多，透析年限的延长，越来越多患者出现血管通路的问题，我们将联合介入科、B超、普外科、血管外科，成立血管通路小组，为更多的患者解决疑难血管通路问题。

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