儿童神经母细胞瘤是怎样化疗的？化疗期间家长须注意什么？

神经母细胞瘤是儿童时期最常见的颅外恶性肿瘤，好发于5岁以下的小孩。早期患者预后较好，部分患者的肿瘤还可自行消退。晚期相对较差。诊断时除了病理检查确诊本病以外，尚须行影像学、骨髓细胞学以及分子诊断等检查，确定肿瘤侵犯范围，并分出低危、中危或高危等危险度。根据不同危险分层作轻重不同的个体化治疗。按目前国内治疗水平，低危神经母细胞瘤治愈率约90%，中危神经母细胞瘤治愈率约70%，高危神经母细胞瘤治愈率约30%~40%。

神经母细胞瘤是一种实体肿瘤，绝大多数病人须行化疗、手术、放疗等综合治疗才有治愈希望，单纯靠某一种治疗方法通常不可治愈。其中化疗在神经母细胞瘤的治疗中占有重要地位，贯穿于术前、术后、巩固、维持等治疗各个阶段。但化疗难以避免可能会出现副作用。患儿家长通常担心孩子能否承受化疗毒副反应，并想知道化疗期间需要注意什么。本文简明扼要地总结化疗前必要检查、诊断/分期/分型方法、化疗与其他治疗手段如何有机结合、目前最有效一线化疗方案的具体用药/用量/用法以及家长最关心的化疗期间注意事项，以便让患儿家长清楚整个治疗经过，科学合理地护理孩子以及配合医生的治疗，知己知彼，打赢这场抗癌攻坚战。

【化疗前必要检查】

1．三大常规：血常规，血型，尿常规，大便常规。

2．生化检查：肝肾功能，电解质，血糖，血脂。

3．传染病常规检查：乙肝六项，肝炎四项，梅毒抗体，艾滋病抗体。

4．肿瘤标记物：血清神经元特异性烯醇酶（NSE），尿香草扁桃酸（VMA）和HVA。

5．心电图，超声心动图。

6．影像学检查：做CT或MR检查，了解肿瘤侵犯部位和范围。根据临床表现选做头颅和脊髓MR检查。

7．全身骨骼放射性核素扫描，了解有无骨转移。

8．骨髓穿刺细胞学检查或骨髓活检病理检查，最好行多部位穿刺，了解有无肿瘤侵犯。

9．组织学诊断：肿瘤手术切除活检或B超引导下穿刺活检，明确诊断。

10．MIBG（¹³¹I-间碘苯胍）扫描能显示原发瘤和转移瘤，从而确定病变的范围。

11．肿瘤组织N-MYC癌基因检测。

【诊断】

1．肿块病理组织学确诊为神经母细胞瘤，伴有或无伴有24h尿VMA，HVA升高。

2．骨髓穿刺或活检发现神经母细胞瘤细胞，肿瘤细胞呈菊花团样伴有血儿茶酚胺升高或其代谢产物24h尿VMA，HVA升高。

以上两条标准满足一条即可诊断神经母细胞瘤。

【分期】

【危险分层】

低危神经母细胞瘤定义

中危组神经母细胞瘤定义

高危组神经母细胞瘤定义

【治疗】

（一）低危神经母细胞瘤

1.手术切除原发肿瘤或单纯观察。

2.化疗主要用于肿瘤手术切除＜50%的Ⅱ期患者；肿瘤压迫所致呼吸性窘迫，肾或肠缺血，脊髓压迫、胃肠道或泌尿生殖道梗阻和凝血紊乱的患者。化疗药物为中等剂量卡铂或顺铂、环磷酰胺、阿霉素和足叶乙甙，大约4~6个疗程。

3.ⅣS期患者临床稳定不需要治疗，如有并发症则需要进行干预。ⅣS期患者切除原发肿瘤并不改善生存率。

4.常用化疗方案：CAV和EP交替化疗，或仅用CV方案。

低危NB化疗方案

注：＜10个月的患者化疗剂量减半；10-12个月的患者予总剂量的3/4量；1岁以上用足量。

（二）中危神经母细胞瘤

1.先采用化疗，有效的化疗药物主要是环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、顺铂/卡铂（DDP/Carboplatin）、足叶乙甙等。每化疗2个疗程复查影像学、骨髓和肿瘤标记物，进行疗效评价。

2.化疗后肿瘤缩小行手术切除。

3.术后残留病灶行瘤床行放疗以及继续化疗。

4.总化疗疗程数8个。

5.常用化疗方案：CAV和EP交替化疗

中危NB化疗方案

注：＜10个月的患者化疗剂量减半；10-12个月的患者予总剂量的3/4量；1岁以上用足量。

（三）高危神经母细胞瘤

1.高强度的化疗。化疗药物包括：CTX，IFO，DDP，carboplatin，VCR，ADR and VP16。每化疗2个疗程复查影象学、骨髓和肿瘤标记物，进行疗效评价。

2.化疗后肿瘤缩小行手术切除原发肿瘤。

3.术后瘤床放疗。

4.随后可选择行造血干细胞支持下的超大剂量化疗（如选择移植，放疗在移植后做）。

5.移植后口服13-顺式维甲酸诱导分化行维持治疗12个月和/或联合免疫治疗。

6.常用化疗方案：CAV和VIP交替化疗8个疗程。

7、高危NB综合治疗后CR不做移植的患者口服化疗药物维持治疗，共12个月。

高危NB化疗方案

【家长应知注意事项】

1.首选治疗为化疗的中晚期病人，化疗前尽早完成化疗前必要检查，尽快开始化疗。首选治疗为手术的肿瘤较局限的病人，手术后尽快联系化疗医生完善检查，以便判断是否需要化疗；如需要，尽量在术后2周左右开始化疗。切忌让患者回家休养数月后再来化疗。儿童肿瘤多数恶性度高，增殖快，术后如不抓紧化疗，极易复发。

2.由于化疗药物对外周小血管刺激性大，化疗后容易出现静脉炎。因此化疗前最好插外周中心静脉插管（PICC管）或进行输液港植入至较大的血管，用于化疗药物的输注。此工作在化疗前尽快完成。

3.化疗最主要早期反应为恶心、呕吐等胃肠反应，每个人对治疗反应轻重不一。每天化疗前，医师已常规使用至少一种的止吐药。如化疗期间患儿呕吐较剧，及时跟医师反映，可增加止吐药。

4.化疗期间因胃肠反应可能导致食欲下降，不必太担心。因化疗药物的配置已使用较多含葡萄糖及电解质等液体，保证机体的基本需要。可适当补充安素等高营养饮品。如总入液量未超量，也可适当补充静脉营养。

5.某些化疗药物使用期间须注意饮食问题，例如：使用左旋门冬酰胺酶期间不要吃油腻的食物，以免诱发胰腺炎；使用大剂量甲氨蝶蛉期间不要吃酸性食物，以免影响药物排泄导致中毒，也不要因为惧怕中毒而大量喝水，导致药物排泄过快，影响疗效。化疗期间不必过分忌口，以免影响营养状况。尽量摄入高蛋白、高热量、易消化、低脂肪的食物，比如蛋白质营养价值和热量较高的各种肉类、鱼类。在主食上应当粗细搭配，力求多样化。从西医角度来说，没有太多忌讳，只要不出现因食物导致咽喉肿痛、口腔溃烂、腹泻、腹痛等情况即行。

6.由于神经母细胞瘤化疗方案较强烈，化疗后会出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血小板等会降低。白细胞低会出现各种感染，红细胞低会导致贫血，严重血小板低会有大出血风险。所以化疗后要密切监测血常规。通常从化疗第一天开始算起，第七、八天左右开始出现白细胞低，不断下降，至十四天左右恢复。所以这段时间要密切监测血常规，如有白细胞降低，须打升白针；如合并感染、发热等情况，有一定危险，须静滴高级抗生素，并密切观察生命体征。贫血和血小板低下可注射相应的细胞因子，严重时要输血。

7.神经母细胞瘤化疗方案均为每3周一个疗程，从化疗第1天开始算，最迟不超过21天要行下一疗程化疗。但是如果患儿各项指标已恢复正常，可提早2~3天化疗，效果更好。切忌因为没床位或节假日等各种原因而超过21天仍未化疗，否则肿瘤极易产生耐药，影响最终疗效。中山大学附属肿瘤医院是国内为数不多的门诊可做各种化疗的医院，节假日也能化疗，因此尽管病房无床位也保证一定不耽误患者的治疗。

8.每个疗程化疗前均须查肝、肾、心脏等重要脏器功能，以确保化疗的安全。无论患者是否已手术切除肿瘤，每两个疗程化疗后均须行影像学或骨髓细胞学等检查以评价疗效，并判断下程化疗方案是否需要调整。因此下程化疗前抓紧时间完成这些检查，以免影响后续化疗。

9.神经母细胞瘤患者在化疗期间须插入手术和/或放疗等局部治疗，术后或放疗后尽快联系化疗医生进行后续化疗。切忌回家修养数月再来，否则肿瘤极易反复。

10.神经母细胞早期化疗反应虽较重，但由于儿童、青少年基础疾病（例如高血压、糖尿病、心脏病）等较少，器官功能好，其化疗耐受能力较成人强很多，因此容易恢复，一般到下一疗程化疗前均恢复良好，能按时化疗。

11. 化疗远期副反应发生率较低，只有约5%左右，为小概率事件，不必太担心。绝大多数儿童肿瘤患者肿瘤治愈后照样上学、结婚、生子，事业有成。

12.化疗是一种高风险的治疗，化疗期间须与主管教授等紧密联系，随时沟通。好大夫网站是较好的沟通平台。

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