老年人腰骶痛？您可能得的是骨质疏松

一、什么是老年骨质疏松症？

老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松。骨质疏松症是最常见的骨骼疾病, 是一种以骨量减低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折为特征的全身性骨病。

目前我国50岁以上的女性人群骨质疏松患病率为20.7%，男性为14.4%。60岁以上的人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万，骨量减少者已超过2亿人。尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。

二、骨质疏松有什么危害？

骨质疏松症的严重后果就是骨折(或称脆性骨折)。轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。

国内调查显示，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%， 80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，近年来我国髋部骨折的发生率呈显著上升趋势。

骨质疏松性骨折是老年患者致残和致死的主要原因之一。在发生髋部骨折后1年之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。然而，骨质疏松症是可防、可治的。但需要早期发现，提前预防，即使已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗，也能有效降低再次骨折的风险。

三、骨质疏松症有什么表现？

骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现，因而被称为“寂静的疾病”或“静悄悄的病”。但随着病情进展，骨量不断丢失，患者会出现骨痛，脊柱变形，甚至发生骨折等严重后果。

疼痛:骨质疏松症患者可以出现腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身时、起坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌肉痉挛，甚至活动受限。

脊柱变形: 严重骨质疏松症患者，因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，甚至影响心肺功能；严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部脏器功能异常，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低等不适。

骨折:骨质疏松性骨折属于脆性骨折，通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体(胸、腰椎)，髋部(股骨近端)，前臂远端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可发生骨折。骨质疏松性骨折发生后，再骨折的风险显著增加。

四、骨质疏松症是怎么发生的呢？

人类的骨骼起着支撑保护身体、运动，制造红血球和白血球和储藏矿物质的作用。骨是一种坚硬的结缔组织，由细胞、纤维和基质三种成分组成。纤维为骨胶原纤维，基质含有大量的固体无机盐，无机盐的主要成分是钙盐。骨胶原本身是一种非常坚固的蛋白质，含量占到骨骼有机物的90%，能够促进钙质在骨骼上的附着，促进身体更好的吸收钙质，减少钙的流失。骨的最大特点是细胞基质具有大量的钙盐沉积，成为很坚硬的组织，构成身体的骨骼系统。

骨骼具有完整的层级结构，这些结构是在动态的变化中， 是由骨吸收和骨形成过程维持。骨骼需要足够的骨量和完整的结构来维持骨强度，以承载外力，避免骨折。成年期骨重建达到平衡，所以能维持骨量，但是随年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨丢失，骨质成分逐渐流失

遗传因素主要影响骨骼的大小、骨量、结构、微结构和内部特性。例如身材人高大的人骨量就要比身材瘦小的高。遗传和年龄是不可控制的因素。

不健康生活方式也是骨质疏松的重要危险因素：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙或维生素D缺乏、高钠饮食、体重过低等。

各种原因所致的雌激素减少，绝经后妇女，雄激素生成减少、甲状旁腺功能亢进、生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下降、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、慢性肾脏等都可以影响骨代谢，而引起骨质疏松。

一些药物如：包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等也可以影响骨代谢，从而造成骨质疏松。

五、如何诊断骨质疏松症呢？

骨质疏松症的诊断需要根据症状、体征、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断老年性骨质疏松症应包括两方面：首先确定是否有骨质疏松症，然后排除是否为其他疾病所致的骨质疏松。

基本实验室检查：血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水平，维生素D、血清蛋白电泳，尿钙、钠、肌酐等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。

确诊骨质疏松的方法有：

（1）骨密度测量

骨密度是指单位体积所含的骨量。骨密度的测量方法较多，不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效监测以及骨折危险性评估中的作用有所不同。目前临床和科研常用的骨密度测量方法有双能X线吸收检测法（DXA）、定量计算机断层照相术(QCT)、和定量超声(QUS)等。

DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、50岁及以上男性，骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下(或低骨量)；降低等于和超过2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。

（2）胸腰椎X线侧位影像

椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，对于有骨质疏松性骨折的危险人群要行胸腰椎X线侧位影像检查来判定是否有骨质疏松性椎体压缩性骨折。

（3）骨转换标志物：它们是骨组织本身的代谢产物，简称骨标志物。这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择合理的治疗方案，监测药物疗效及依从性等。老年性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度升高。如果骨转换生化标志物水平明显升高，需排除高转换型继发性骨质疏松症或其他疾病的可能性，如原发性甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎及某些恶性肿瘤骨转移等。

六、如何防治骨质疏松症？

（一）调整生活方式和补充钙剂与维生素D是防治骨质疏松的基础措施。

1. 调整生活方式：：①加强营养，均衡膳食，每日蛋白质摄入量为0.8～1.0ｇ/Kg体质量，并每天摄入牛奶300ｍＬ或相当量的奶制品；②充足日照，建议上午11：00到下午3：00间，暴露四肢及面部皮肤于阳光下15～30min, 每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果,２次/周，以促进体内维生素Ｄ的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果，但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。③ 规律运动，建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动应循序渐进、持之以恒。另外要戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料、尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

2. 钙剂和维生素D的充

(1) 钙剂：一般成人每日钙推荐摄入量为800 毫克(元素钙)，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1 000～1 200 毫克。调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg，因此需要另外补充元素钙约600～700 毫克/天。不同种类钙剂中的元素钙含量也不同，见表1，选择钙剂时需考虑其中钙元素含量、安全性和有效性。

表1. 不同钙剂元素钙含量

化学名 元素钙含量（％）

碳酸钙 ４０

磷酸钙 ３８．７６

氯化钙 ３６

醋酸钙 ２５．３４

枸橼酸钙 ２１

乳酸钙 １８．３７

葡萄糖酸钙 ９．３

氨基酸螯合钙 ～２０

(2) 维生素D：充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。在我国维生素D不足状况普遍存在，成人推荐维生素D摄入量为400 IU(10 μg)/天；65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600 IU(15μg)/天，见表2；可耐受最高摄入量为2000 IU(50μg)/天；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1 200 IU/d。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。

表2. 中国营养学会膳食维生素 Ｄ 参考摄入量

年龄段 维生素 Ｄ 推荐摄入量（单位／天）

＜６５岁 ４００

≥６５岁 ６００

（二）骨质疏松症的药物治疗

有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险，抗骨质疏松症药物治疗的适应人群包括：经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者；已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；骨量减少但具有高骨折风险的患者。

抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药。通常首选药物双膦酸盐类为：如阿仑膦酸钠、唑来膦酸和利塞膦酸钠等。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂(如唑来膦酸和特立帕肽等)。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。中药具有改善临床症候等作用，但降低骨质疏松性骨折的证据尚不足，见表3。

1. 双膦酸盐类

双膦酸盐(bisphosphonates)是焦磷酸盐的稳定类似物，是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。

双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注：

(1) 胃肠道不良反应：口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等症状。故除严格按说明书提示的方法服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用。若存在肠吸收不良，可能影响双膦酸盐的吸收。

(2) 一过性“流感样”症状：首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3 天内明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。

(3) 肾脏毒性：进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35 mL/min患者禁用。尽可能使患者水化，静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15 min。

(4) 下颌骨坏死(ONJ)：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。绝大多数(超过90%)发生于恶性肿瘤患者应用大剂量注射双膦酸盐以后，以及存在严重口腔疾病的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。在骨质疏松症患者中，ONJ发病率仅为0.001%—0.01%，略高于正常人群(＜0.001%)。

2. 降钙素类

降钙素(calcitonin)是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有鳗鱼降钙素类似物和鲑降钙素。降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。

3. 绝经激素治疗

绝经激素治疗(MHT)类药物能抑制骨转换，减少骨丢失。临床研究已证明MHT包括雌激素补充疗法(ET)和雌、孕激素补充疗法(EPT)，能减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。建议激素补充治疗遵循以下原则：① 明确治疗的利与弊; ② 绝经早期开始用(＜60岁或绝经10年之内)，收益更大，风险更小; ③ 应用最低有效剂量; ④ 治疗方案个体化; ⑤ 局部问题局部治疗; ⑥ 坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。⑦ 是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估。

4. 选择性雌激素受体调节剂类

选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)，SERMs不是雌激素，而是与雌激素受体结合后，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如SERMs制剂雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险；而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明其能够降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。

雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药有轻度增加静脉栓塞的危险性。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性的研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松症患者。

5. 甲状旁腺素类似物

甲状旁腺素类似物(PTHa)是当前促骨形成的代表性药物，特立帕肽是重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段(rhPTH1-34)。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。

患者对rhPTH1-34的总体耐受性良好。临床常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。在动物实验中，大剂量、长时间使用特立帕肽增加大鼠骨肉瘤的发生率。但该药在美国上市后7年骨肉瘤监测研究中，未发现特立帕肽和人骨肉瘤存在因果关系。特立帕肽治疗时间不宜超过24个月，停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。

6. 锶盐

锶(strontium)是人体必需的微量元素之一，参与人体多种生理功能和生化效应。雷奈酸锶是合成锶盐，体外实验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。罕见的不良反应为药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状。具有高静脉血栓风险的患者，包括既往有静脉血栓病史的患者，以及有药物过敏史者，应慎用雷奈酸锶。

7. 活性维生素D及其类似物

目前国内用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有1α羟维生素D3(α-骨化醇)和1, 25双羟维生素D3(骨化三醇)两种。因不需要肾脏1α羟化酶羟化就有活性，故得名为活性维生素D及其类似物。活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。

治疗骨质疏松症时，应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。

表3. 防治骨质疏松症的主要药物

骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 其他机制类药物 中药

双膦酸盐 活性维生素Ｄ及其类似物

降钙素 甲状旁腺激素类似物 维生素 Ｋ２ 骨碎补总黄酮制剂

雌激素 锶盐 淫羊藿苷类制剂

选择性雌激素受体调节剂 人工虎骨粉制剂

RANKL抑制剂（尚未上市）

关于用药疗程：建议口服双膦酸盐治疗５年，静脉双膦酸盐治疗３年，可实施药物假期停用双膦酸盐，其间对骨折风险仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬；特立帕肽疗程不应超过２年；抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持１年，在最初３～５年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等；如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎 Ｘ 线摄片检查。

参考文献：原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）

本文系韩萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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发表于：2018-03-06 12:52

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