为之于未有，治之于未乱——谈肝癌的早诊早治

我国是肝癌大国，每年新发病例占全球的一半以上。焦裕禄、路遥、汪国真、傅彪等一大批公众人物因肝癌英年早逝。然而，肝癌的防治却并没有得到公众的足够认识，早诊早治依然任重道远。

汤钊猷院士把近几十年来，肝癌5年生存率的提高归功于“小肝癌手术切除比例的增高”。这充分体现了早诊早治的重要性。让我们看两个病例。

病例1： 男性，63岁，有血吸虫病史，体检发现肝右叶3cm占位。患者和家属都很重视，及时就诊。2015年4月8号，行穿刺活检，病理为肝细胞癌（低分化），同期行射频消融，病灶完全毁损。甲胎蛋白从术前364.80μg/L降至2.23μg/L。随访至今，病情稳定，达到根治。

病例2：男性，55岁，有乙肝病史30余年，未正规治疗。因消瘦半年、胸痛1月于2015年2月就诊。甲胎蛋白大于1000μg/L。CT提示，肝右叶外生性肿块，直径达10cm，肿瘤已侵犯下腔静脉和右心房，两肺多发转移。经两次介入（肝动脉化疗栓塞）治疗及舒缓医护，患者最终于2016年10月去世。争取了1年零8个月的生存期。

同一时期的两位患者，由于就诊时机的不同，结果迥异。病例1规律体检，在毫无不适情况下发现了直径3cm的小肝癌，经射频消融达到根治，可谓“治之于未乱”。病例2，知道感染乙肝已30年，却未正规治疗，错过了“为之于未有”的机会。更令人惋惜的是，消瘦半年仍不就诊，直至胸痛难忍才来看病。此时肿瘤已广泛转移，现代医学也回天乏术。同样的疾病，不一样的预后，早诊早治的重要性不言而喻。

早诊是早治的前提，如何早期发现肝癌呢？有一个普遍存在的误区：我没什么不舒服，去医院干什么？其实，早期肝癌往往没有什么症状（也就是不舒服）。肝脏是人体最大的实质性脏器，重量可达体重的2%，里面长一个两三公分的肿瘤，只要不刺激包膜，一般不会引起什么不适的。而与慢性基础肝病相关的症状，如消化不良、腹胀、食欲不振等，缺乏特异性，即使出现也不意味着罹患肝癌。至于右上腹痛、肋下肿块等典型症状，出现时往往已属中晚期，丧失了最佳治疗时机。因此，症状是不靠谱的预警信号，不能等出现了症状再就诊，也不能因某些不特异症状而终日恐慌。

目前肝癌的（早期）诊断主要依靠影像学检查结合肿瘤标志物的方法。分述如下。

甲胎蛋白（AFP）。简便易行，诊断肝癌的灵敏度（将实际有病的人正确地判定为阳性的比例）为78%，特异度（将实际无病的人正确地判定为阴性的比例）为43%。但是，在我国30%~40%的肝癌患者一生中AFP都不升高，而20%~50%的慢性肝炎和肝硬化患者会有不同程度的AFP升高。也就是说，不能单纯根据甲胎蛋白升高与否来确定或排除肝癌。目前已有异常凝血酶原（PIVKA-II）等新的肝癌血清标志物作为补充，当然更重要的是结合影像学检查。至于甲胎蛋白动态监测（AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L 持续2个月），是上世纪七八十年代的无奈之举，在影像医学高度普及的今天，不可能让AFP升高的患者不做影像学检查，而白白等待一两个月后再复查AFP。

超声。方便快捷，价廉，无辐射，是肝癌筛查的最常用影像学检查。但敏感度低于CT和MRI，对于2cm以下的癌肿检出率较低。超声造影技术有助于提高分辨率和鉴别诊断。

计算机断层扫描（CT）。有电离辐射，但图像直观，受呼吸运动和肠道气体的干扰较少。典型的肝癌在三期增强CT上表现为“快进快出”，即动脉期肿瘤区明显强化，呈高密度，而门静脉期和平衡期肿瘤部位强化减退，呈低密度。增强CT诊断肝癌的敏感度和特异度分别为71%和87%，而平扫CT的检出率并不优于超声。

核磁共振（MRI）。价格较为昂贵，检查时间长，需要患者控制呼吸，有幽闭恐惧症者难以耐受。但MRI是目前诊断肝癌最敏感和最特异的影像学检查。特别是动态增强与肝胆特异期（普美显对比剂）的联合应用，提供了更多的诊断信息，已可检出直径小于1cm的微小肝癌，并且可与肝硬化再生不良结节相鉴别。

这么多检查，各有优劣，临床中应因人制宜，个体化选择。其中，腹部超声结合AFP是最常用的黄金搭档。对于无危险因素的健康人，普遍的做法是一年一次黄金搭档，发现问题再进行CT或MRI检查。而对于有高危因素的人群，这是不充分的，不足以早期发现肝癌，应当缩短检查间隔，加做CT或MRI等高级别影像学检查。文献报道，间隔少于 6 个月的筛查死亡率最低。但应综合考虑经济成本和医疗条件，过于频繁的检查也会加重心理负担。

所谓危险因素，是指增加疾病或死亡发生的可能性的因素。肝癌的危险因素，是比较明确的，这有利于早诊早治。①乙肝或丙肝感染。在我国，90%的肝癌都与乙肝或丙肝感染有关。乙肝表面抗原阳性的患者罹患肝癌的几率相较健康人群高25～37倍，丙肝感染者较健康人群高15～20倍。并且，乙肝有家族聚集倾向，23.2%的表面抗原阳性者的家庭中至少有两位乙肝感染者。临床工作中，笔者常劝告肝癌患者的家属，关注自己是否感染了乙肝，定期筛查。有的家属说“我是携带者，没问题的”，这其实是讳疾忌医的逃避心理。②血吸虫感染、黄曲霉毒素摄入、水污染等，已呈下降趋势。③酗酒、缺乏运动、高脂饮食等不良生活习惯和饮食结构导致的酒精性肝硬化、肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，以及心理压力造成的焦虑、抑郁正在成为新的肝癌危险因素，并且呈上升趋势。

早在1981年世界卫生组织就提出了防治癌症的三级预防策略。一级预防，是指针对病因或危险因素的预防，恰恰符合老子“为之于未有”的理念。著名健康教育家杨秉辉教，将肝癌的一级预防总结为“防霉、改水、防肝炎，戒酒、减脂、多活动”。二级预防，指的是早期筛查、早期诊断、早期治疗，也就是老子讲的“治之于未乱”。

总之，早诊早治是肝癌治疗的关键，发现的越早，可治愈机会越大。

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