儿童多动症诊治新进展

儿童多动症诊治新进展

孩子动作过多是淘气，还是多动症？有不少家长为此纠结。多动症的全称是：注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），又称多动综合征（hyperkinetic syndrome）。国际公认的精神障碍诊断标准——《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5），由美国精神医学学会编著，于2013年公开发布，ADHD的最新诊断标准既来源于此。

ADHD概况

ADHD以注意缺陷、活动过度和冲动行为等为主要特征，患儿常伴有不同程度的学习困难，但智力正常或接近正常，有时出现动作不协调、性格或其他行为异常。是具有生物学基础、执行功能明显受损的神经发育障碍，也是学龄儿童患病率最高的慢性精神健康问题之一，常造成自尊心低下和品行障碍等不良后果。

ADHD症状一般在学龄前出现。学龄前期儿童常表现为：容易转移注意力，似听非听；过分喧闹和捣乱，不适应幼儿园教育；明显的攻击行为，不好管理。学龄期儿童：不能完成指定任务，容易转移注意力，不能集中精神；烦躁、坐立不安，走来走去，过多的语言；自制力差，难以等待按顺序做事情，言语轻率；青少年期：不能完成作业，容易转移注意力；主观上有不安宁的感觉；自制力差，经常参与危险性活动等。

DSM-5公布的数据显示：儿童ADHD患病率约为5%，成人约为2.5%。国内报道ADHD儿童患病率4.31%~5.83% ，男女比例为4∶1～9∶1，有70%的ADHD患儿症状持续到青春期，部分可持续到成人。 其中大约50%的ADHD患儿出现共病的情况，如:对立违抗障碍、品行障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、抽动障碍、学习障碍、双向障碍等。

ADHD诊断新标准

采用DSM-5关于ADHD的诊断标准，需要满足A 症状标准、B 病程标准、C 多个场合出现、D 严重程度标准、E 排除标准等5个条件。

A 症状标准：

1． 注意障碍 有下列9项中≥6项，持续≥6个月，而且影响了社会功能，并与发育水平不相符

（1）在学习或其他活动中，往往不能仔细注意到细节，经常发生粗心所致的错误；

（2）在学习或游戏活动时，注意力经常难以持久；

（3）与之对话时，经常心不在焉，似听非听；

（4）很难按照指令与要求行事，导致不能完成功课作业、日常家务（并非因为对立行为或不理解指令）；

（5）经常难以完成作业或活动；

（6）经常逃避，不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的作业，如做功课或家务；

（7）经常遗漏作业或活动所必需的东西，如玩具、课本、家庭作业、学习工具等；

（8）经常易受外界刺激而分心；

（9）经常遗忘日常活动。

2.多动-冲动 有下列9项中≥6项，持续≥6个月，而且影响了社会功能，并与发育水平不相符

（1）经常手或足很多小动作，或在座位上扭动；

（2）经常在教室里或在其他要求坐好的场合，擅自离开座位；

（3）经常在不合适场合过多地奔来奔去或爬上爬下（青少年可能只是坐立不安的主观感觉）；

（4）经常无法安静地参加游戏或课余活动；

（5）经常“忙个不停”，好像有个机器在驱动他；

（6）经常讲话过多；

（7）经常在他人（老师）问题尚未问完时便急于回答；

（8）经常难以静等轮换（游戏、排队）；

（9）经常在他人讲话或游戏时予以打断或插嘴、强使别人接受他。

B 病程标准：起病于12岁前。

C 症状存在于2个或更多的场合（例如学校和家里）。

D 严重程度标准：对社会功能（学业、人际关系等）产生不良影响，有临床缺损的明确证据。

E 排除标准：症状不是出现在精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，也不能用其他精神障碍来更好地解释。

如同儿童的体重、身高可以测量和有评价标准，儿童的行为、心智发育水平也是可以界定的，只是技术含量更高一些，往往需要借助一系列量化、标准化的评估工具；而且疾病的诊断、鉴别诊断，有赖于医生的医学知识和临床经验的积累，并非家长看看科普文章就能如愿以偿的。该病症以看诊儿童精神科、发育行为儿科医生较好。

ADHD治疗概要

应该认识到ADHD是慢性神经发育障碍性疾病，需要制定一个长期的计划。医生、家庭、患儿、学校（幼儿园）等多方面配合，采用药物治疗、心理支持、行为矫正的综合治疗措施，才能取得好的效果。

药物治疗大致可分为中枢神经兴奋药和非中枢神经兴奋药两大类。国内常用药：前者如哌甲酯（专注达），后者常用药物有：托莫西汀（择思达）、可乐定等。中成药部分可选择。

2018英国NICE指南：对于5岁及5岁以上儿童及青少年的用药: 一线药物为哌甲酯，仅在无法耐受哌甲酯/二甲磺酸赖右苯丙胺，或二者分别足量治疗6周无效后，可考虑使用托莫西汀。开始用药时应进行剂量滴定，监测患者症状、药物副作用等; 对于存在神经发育异常(如孤独症)、心理疾病或共患病的患儿，应减慢滴定速度、增加监测频率。

3~5岁儿童，以行为治疗为主，一般不主张选择西药，如果行为治疗无效可考虑药物治疗；6~11岁儿童，建议首选药物治疗，结合行为治疗；12~18岁的青少年，建议以药物治疗为首选，辅以心理治疗。

主要参考文献：1.《精神障碍诊断与统计手册》第五版。2.Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87). NICE guideline. 2018。3.注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识. 中华儿科杂志 2020 年3月。