三叉神经痛

半月神经节酚甘油阻滞治疗行血管减压术后三叉神经痛

清华大学华信医院麻醉科清华大学玉泉医院麻醉与疼痛医学科

庞晓林于翠萍安建雄

1病例简介

1.1一般资料：女性，55岁

1.2主诉：右下牙槽部疼痛9个月

1.3现病史：患者于9个月前无明显诱因出现右侧下牙槽部刀割样疼痛，发作时可持续数分钟至数十分钟，每日均发作数次。当触摸患者右侧鼻翼，脸颊，下颌部时均可使疼痛加重。患者因害怕诱发疼痛不敢进食水，刷牙，洗脸等动作。在外院行“封闭”，口服卡马西平及三叉神经血管减压手术治疗，效果欠佳，为求进一步治疗来我院就诊。

1.4既往史：既往身体健康，无特殊疾病。

1.5体格检查：一般情况可，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形。专科检查：患者精神差，表情淡漠，右侧面部僵硬，右手呈防御面部姿势，肉眼观双侧面部对称，皮肤温度正常。触摸右侧面部皮肤、右侧鼻翼、口唇部及口腔内均可诱发患者右侧下牙槽部剧烈刀割样疼痛，疼痛难以忍受，VAS评分10分。

1.6辅助检查：血常规，凝血，肝肾功能，电解质无异常。头颅MRTA示右侧椎动脉远段管腔粗大，右侧椎动脉远段及基底动脉走行迂曲，位置偏右。

1.7诊断：右三叉神经痛（Ⅲ支）

1.8鉴别诊断

三叉神经痛需与继发性三叉神经痛、舌咽神经痛等疾病引起的疼痛相鉴别。

1.8.1继发性三叉神经痛

多半是因牙齿、副鼻窦等疾病所致，疼痛多为持续性，有时呈火烧样。无明显触痛点，除肿瘤、疱疹外，年龄上年轻者较多。第Ⅰ支发生率高，尤其伴发枕神经痛。常伴有感觉异常。

1.8.2舌咽神经痛

是舌咽神经支配区域反复发生发作性剧痛的疾病。发病率低，但40岁以上男性多发。夜间痛占半数，诱发部位是舌根部、腭、扁桃体、咽部，诱发多见于吞咽食物时，其次是在谈话、打哈欠、动舌头时诱发。

2病例分析

2.1三叉神经痛的特点是多发生在单侧面部，沿三叉神经及其分支分布的，突然发生的反复、剧烈、短暂的刀割样疼痛。多数患者在面部有明显的触痛点。

2.2继发性三叉神经痛可由一些疾病引起，如肿瘤，血管瘤或者多发性硬化。

2.3目前原发三叉神经痛的诊断主要依靠病史。病史在诊断中有着非常重要的地位，甚至患者的非言语性的身体动作都应该被注意。应鼓励患者说出他们疼痛的性质，如过电样，枪击样等，其严重性及周期性往往有助于提供疾病的特性。

2.4典型的原发三叉神经痛通过神经检查几乎查不到任何异常。患者出现严重的神经功能异常或者进行性发展的难治性疼痛通常为继发性三叉神经痛。

2.5三叉神经痛的机理始终难以解释，其治疗存在争议，尤其是缺少多中心的随机双盲实验。药物治疗开始时卡马西平小剂量应用，起始剂量为100-300mg，可逐渐加量至600-1200mg。没有证据证明加用布洛芬至80mg或加用拉莫三嗪至400mg/日会产生更好的效果。口服药物治疗无效或者药物的副作用影响患者的生活质量时应采用外科手段治疗。如果疼痛非常局限或需在半月神经节水平手术，老年及不适合口服止痛药的患者可行神经阻滞。但在选择采用哪种阻滞方法时，应考虑到疼痛复发的频率和感觉的缺失及其对患者生活质量的影响。在一些医疗中心65岁以下且身体状况允许的患者可考虑行后颅窝水平的手术。患者必须权衡手术风险与疼痛缓解（但不是永久止痛）之间的利弊。心理支持对患者焦虑抑郁情绪治疗是非常重要的。

2.6本例患者行三叉神经血管减压术后疼痛无明显缓解，考虑可能手术时未根本解除责任血管的压迫，加之患者长期疼痛不排除有中枢因素的参与，故手术效果欠佳。我们对患者行CT引导下半月神经节酚甘油的阻滞，患者术后疼痛明显缓解，VAS评分由10分降为1分，疼痛发作次数由每日数次降为每日1-2次。术后患者仅右侧面部三叉神经Ⅲ支支配区出现麻木感，鼓腮，伸舌均无异常，无其他不适感。半月后随访患者疼痛完全缓解。

3相关文献复习

神经痛分为典型神经痛和非典型神经痛，典型神经痛又可分为原发性神经痛和继发性神经痛。

3.1定义

神经痛（neuralgia）是指以周围神经病变引起并放射至该神经支配范围内的疼痛为主要特征的一种综合病症。其主要病因是周围神经根、神经节（或丛）、神经干及其分支的原发性或继发性障碍，即在解剖学上与末梢神经有密切关系。

典型的特发性神经痛常见于三叉神经痛和舌咽神经痛，其发病原因尚不清楚，常难与继发性神经痛、神经炎加以区别。

3.2常见神经痛的流行病学

3.2.1三叉神经痛

三叉神经痛诊断标准复杂且未进行流行病学问卷调查。为达到更加准确的诊断，需要有正规工作人员的询问及检查。Munoz等人在法国的一个村庄进行调查发现2.7%的神经疾病患者为头面部的疼痛，在这些患者中0.1%为三叉神经痛[1]。美国自1945年的一项调查发现，不考虑年龄因素，女性发病率为0.059‰，男性发病率为0.034‰。发病率随年龄的增长而增加，80岁以上的人患病率最高。与三叉神经痛相关性最高的疾病是多发性硬化症[2]。Rothman和Monson通过对照试验发现三叉神经痛患者几乎不吸烟及饮酒，未行过扁桃体切除术，很少有犹太人及外来移民[3]。

3.2.2舌咽神经痛

是一种少见的疾病，还无流行病学数据。Katusic在美国的一项评估显示发病率为0.007‰。发病年龄集中在70至79岁，男性患者较多[4]。但Bruyn的一项病例回顾显示患者发病年龄集中在50岁左右且患者性别无差异性[5]。

3.2.3急性带状疱疹

带状疱疹是一种常见疾病，在人群中有20%的发病率。在这些患者中，有20%左右为沿三叉神经分布的带状疱疹，50%的病变可累及眼睛。患病率在性别上无差异，但年龄是一个危险因素。眼部的带状疱疹引起严重的并发症并且威胁视力。特别是在老年患者急性的和长时间的并发症很常见。

3.2.4疱疹后神经痛

尽管公认其发病率与年龄有明显的相关性，但仍然有相反的证据。通常认为超过60岁的患者患疱疹后神经痛的机率高，50岁以下的患者较少。目前已进行了大量的研究预测哪些患者可能患上疱疹后神经痛。通过研究提出了3种假设但仍然缺乏确切的证据：（1）严重的或者有预兆但没有及时治疗的疱疹；（2）有因为疾病导致焦虑或者抑郁的病史或者有过度的焦虑抑郁情绪；（3）急性疱疹期间病情出现进展[6]。

3.2.5罕见面部疼痛

3.2.5.1眼部疼痛

视神经炎是引起眼部疼痛的一个主要原因。视神经炎治疗组织在1988年和1993间对457名患者进行观察。女性患者占77%，平均年龄为32岁[7]。Rodriguez等对视神经炎的发生率及流行率进行了调查，研究发现平均发病年龄是31岁，年龄及性别相关的发病率是1.153‰.与视神经炎最相关的是多发性硬化，随着疾病的进展其10年的发生率是39%，40年的发生率达到60%。唯一与多发性硬化发展相关的因素是外周静脉包裹及反复复发的视神经炎[8]。

3.2.5.2耳部疼痛

相关的报道较少，可能与一些急慢性中耳炎相关。

3.3三叉神经痛的评估

目前三叉神经痛的诊断主要依靠病史，但还没有单一病例能表现出三叉神经痛的全部特点，或者在临床实践中其可验证对三叉神经痛诊断的正确性。三叉神经痛的主要特点可用以下表格总结。

*世界头痛协会建议至少有其中的四条症状才可以做出诊断。

对三叉神经痛的评估很大程度上局限于单一的评价尺度，例如包含4—5个词的口头评价。Mcgill疼痛问卷量表是区分三叉神经痛和非典型面部疼痛很好的工具[9]。Mcgill疼痛问卷量表不但提供了疼痛的特点，而且指出了其严重性。最常使用的词语是刀割样，枪击样，无法忍受的，使人筋疲力尽的，敏感的，剧烈的，使人害怕的，折磨人的。Mcgill疼痛问卷量表发现一些患者疼痛同时伴有厌恶感，心理问题。神经外科医生指出患有上述类型疾病的患者术后恢复不佳，但并没有得到证实[10]。

三叉神经痛的严重程度可从一般到非常严重。通常认为疼痛的程度会随时间而加重，但还没有试验证实。当面部发作严重的疼痛时可能出现扭曲或者像冰冻一样僵硬，患者的手可能挡在脸上防止被触碰。患者可能因为剧痛而叫喊，这些非言语的行为是评价疼痛程度很好的线索。

另一个重要的特征是疼痛的部位，为单侧沿三叉神经分布。大约4%的患者出现双侧疼痛，但是几乎不会同时发生。右侧患病病例稍多，大约占60%，但似乎与左利手或右利手无关[11]。三个分支都可能受累，其中最多的是2、3支同时受累。受累最少的是眼支。流行病学调查显示发病起始多为腭部受累，右面部患者多数累及额头部[12]。

疼痛发作的频率非常频繁，每次严重的发作可持续2分钟，有些可连续发作很长时间。发作后患者通常有残留的钝痛及烧灼感。疼痛在夜间发作较少,通常可被轻微的触碰所触发。疼痛自然缓解是其普遍特征。三叉神经痛可能最有趣的特征是发作性疼痛后，出现一个疼痛类型不同的相对难治期。患者发现，发作性疼痛过后，有一段持续几分钟的时间，在此期间刺激触发带不会引出发作样疼痛。Ruston和MacDonald总结了155例三叉神经痛的病例，他们当中的78例在总病程中至少有6个月的自然缓解期，其中有38例自然缓解期长达1年。这也是患者不愿意接受手术的原因。但与多发性硬化相关的三叉神经痛很少有自发缓解。因为自发缓解在三叉神经痛很常见，所以决定是手术治疗还是服药治疗时应考虑到疼痛减轻是自发缓解的，还是服药的结果。

询问患者对疼痛的态度及处理的方法很重要。许多患者避免触发的因素，因此他们体重减轻，避免清洁患侧的口腔，减少社交活动尤其是就餐及交谈。应评估患者心理及情感对患者疼痛的影响。三叉神经痛患者疼痛发作时可能对事物失去兴趣甚至抑郁。然而这些因素很少被评估，应进一步受到重视。

原发三叉神经痛在神经检查时通常未发现异常。但是辅助检查显示50%的患者可能在触痛点及其相邻的部位出现感觉异常[13]。但没有证据证明以上发现与疾病的严重程度相关，或者能够预测有压迫症状出现。通常患者出现严重的神经异常或者进行性的难治性疼痛提示为继发性三叉神经痛。

当临床医师遇到老年患者时，应进行详细的神经系统和牙科检查,包括CT和MRI对颅后窝和颅中窝的检查，如无异常发现时，试用卡马西平或巴氯芬可帮助明确诊断早期三叉神经痛。三叉神经痛必须和小的肿瘤引起的疼痛、非典型牙痛或面部疼痛、偏头痛、牙髓病变引起的牙痛、副鼻窦炎等相鉴别。正如Forthegil和LPojul所提到的，鉴别出早期三叉神经痛和牙痛疾病，可避免将整排健康牙拔掉。

对于三叉神经痛的诊断还没有非常特异及敏感的手段。一些方法其特异性及敏感性没有经过严格的评估并且其预测的价值有限。磁共振检查被用来鉴别患者是否合并多发性硬化或者肿瘤，并用来评价是否有三叉神经的压迫。Yang等发现疼痛的性质与磁共振没有关联，并指出磁共振的敏感性和特异性仍然较低。磁共振体层血管造影被应用于诊断但缺乏随机对照试验评价其特异性及敏感性，因此有些患者术后仍存留剧烈的疼痛，可能是没有解决责任血管的压迫造成的。面部电热敏感成像在口、面部、牙齿的疼痛评价上得到广泛应用，但是缺乏随机双盲对照试验，因此这项技术在对比疼痛性质时缺乏敏感性。

3.4三叉神经痛的治疗

目前治疗三叉神经痛有多种方法，但还没有治疗该病的最好方法。由于缺乏对三叉神经痛相关因素、病理、自然缓解的病史特点、严重性及诊断方法的认识，没有更好的指导意见。许多治疗的新药及新方法尚缺乏随机的对照试验。

3.4.1口服药物治疗

在最初阶段可选择抗癫痫药物。一项包括三叉神经痛在内的抗癫痫药治疗神经痛的回顾研究已经完成且在不断更新。一组安慰剂对照的双盲试验在151个患者中应用卡马西平。患者服用卡马西平达1g并持续46个月，70%的患者对治疗有反应，药物副作用通常出现在老年人及用药量快速增长的患者。使用卡马西平治疗时，开始应逐渐、小心的加量，特别是在老年患者。通常开始剂量为100-300mg，每日2次，总剂量应隔日增加200mg，直到疼痛消失或者不良反应出现。一般来说，发作性疼痛在治疗后48-72小时内得到控制。通常维持剂量是600-1200mg。

口服卡马西平来控制三叉神经痛发作，有时不良反应如嗜睡、失平衡感、恶心和厌食是不可避免的，高达40%的患者可出现这种情况，但通常使用维持剂量治疗几周后，不良反应逐渐减弱。只有10%的患者因不良反应停药。血液系统的副反应包括白细胞的降低和叶酸缺乏导致的巨幼红细胞贫血。10%的患者出现过敏性荨麻疹。当患者有心脏病，高钠血症，或者出现卡马西平血药浓度升高，及应用糖尿病药物时，可能引起水钠潴留。卡马西平是肝药酶的诱导剂，可与多种药物相互作用而产生多种副作用。试验证明卡马西平比妥卡尼有效，哌迷清效果可能更好但其副作用限制了它的应用。当应用小剂量卡马西平或者苯妥英钠，同时合用拉嗼三嗪（口服400mg/日）时治疗有效，且没有头晕，恶心呕吐，嗜睡等副作用。有研究显示布洛芬可能是有效的，但不如卡马西平效果好。

3.4.2神经阻滞

神经阻滞是较早应用于治疗三叉神经痛的方法，它依靠触痛点的定位对神经的分支进行阻滞达到治疗目的。一项随机双盲试验对注射链霉素加利多卡因及单独注射利多卡因进行了对照。实验证明单独使用利多卡因与加用链霉素的效果是相同的。总体来说，神经治疗的优缺点很大程度上取决于能否看到神经，如冷冻术或神经切断术，或是采用盲探的神经阻滞方法如注射酒精、链霉素、射频消融术。乙醇可用来注射不同的部位，这些部位包括：眶上或者眶下神经，出卵圆孔的下颌支，出蝶腭窝的上颌支和三叉神经池。已报道的乙醇注射后成功率差异很大，通常越近端注射疼痛的缓解时间越长。

使用甘油治疗三叉神经痛是一意外的收获。Hakanson指出：甘油作为一种媒介物标记沉淀三叉神经池里的金属，出乎意料的是，在若干单独注射甘油的患者，很长一段时间疼痛完全缓解，而面部感觉保存良好。这点很好的解释了本例患者术后没有出现严重面部麻木感的原因。

尽管应用全麻技术比较方便，但大多术患者可在局麻下完成治疗。影像学技术的发展为我们的治疗提供了更多的方便。

3.4.3半月神经节阻滞

与末梢神经不同，本操作是将针通过卵圆孔刺入，于颅内的半月神经节注入局麻药或者神经破坏药。卵圆孔离皮肤较远，神经节体积小，个体间差异大所以操作较困难，而且注药部又是颅内，容易引起并发症。当阻滞后，三叉神经的三个分支均被麻痹，又因神经细胞的破坏，可获得永久性阻滞效果。当针尖进入卵圆孔后，决不能超过1.5cm，如回抽见脑脊液则进针过深。只有遇到分支阻滞操作有困难或者无效时，患者需要长期获得效果才应用半月神经阻滞。有必要在X线或者CT引导下进行操作。主要的并发症是术后面部麻木。

3.4.4射频消融术

这项治疗技术主要是通过控制热能毁损疼痛神经A-б及C纤维，对Aβ纤维影响较小。当导丝到达治疗的神经范围后，换为治疗电极。保持患者的清醒状态，通过电流的刺激判断是否在治疗的疼痛区域内，然后对患者进行全身麻醉，并将治疗的温度设置在69°-90°，时间在30-300秒。Browne报道，当射频技术适当时，100%的患者疼痛立即缓解。2年复发率为13%。

3.4.5半月神经节微创球囊压迫术

该技术依靠小的球囊对三叉神经压迫，导致神经根和神经节细胞的缺血和机械性损伤。静脉取栓导管通过导丝进入半月神经节，并充入非水溶性的不含离子的气体。充气时间为0.5-1分钟。

3.4.6颅内三叉神经减压术

将间脑至三叉神经起始部分被压迫的血管用插入填充物的方法来游离，以此减轻神经受压。这是一种不切断神经且不导致面部感觉异常的好方法。自从Jannetta报道许多病例后在一些国家取得了较好的效果。手术的关键是要找到责任血管，但由于三叉神经痛的一些机理还不清楚，不能排除压迫以外的因素引发的疼痛，因此手术仍有一定的失败率和复发率。

3.4.7γ-刀放射外科

近来文章报道的一种新的放射治疗三叉神经痛的方法。1897年，Gocht首次建议使用电离放射治疗三叉神经痛。Young等报道，用70Gy的最大放射量照射三叉神经根靠近脑桥处，81%的患者术后随访，平均疼痛缓解期为16.3个月。

3.4.8其他治疗

慢性疼痛给患者的心理和生理带来很大的损害。对患者生理及心理上的治疗在一些患者可能是最重要的治疗方法，尤其是一些症状不典型的患者。避免恐惧和紧张，消除患者的抑郁情绪能很大程度上缓解疼痛。应该告诉患者如何对待疼痛，让患者记录每天疼痛的变化对控制药物的反应是非常重要的。

3.5小结

三叉神经痛是一种较常见的头面部疼痛性疾病，可分为原发性和继发性两种。原发性疾病的原因尚不清楚，继发性主要是由血管的压迫，肿瘤等疾病引起。目前三叉神经痛的诊断主要依靠病史，尚缺乏具有特异性的辅助检查方法。主要通过相关的病史及疼痛的性质来与其他疾病相鉴别。

目前有多种治疗三叉神经痛的方法。口服药物治疗主要应用抗癫痫药物如卡马西平，在多数患者有效果，但其并发症也限制了部分患者的应用。神经阻滞是治疗三叉神经痛比较有效的方法，影像学的发展给治疗带来更多的有利条件，患者治疗后可能出现相应神经区域的麻木感。还可以行射频消融、球囊压迫、γ-刀放射外科等治疗。有明显神经受压的患者采用颅内神经减压术效果较好，但明确责任血管很重要，手术仍有一定的失败率和复发率。

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