腰池过度引流致颅脑创伤患者昏迷1例报告

吴海波，吕磊，丁圣豪，陈磊，高国一，包映晖，梁玉敏，江基尧

腰池引流术（Lumbar drainage）是神经外科临床工作中常用的诊治方法之一，多用于蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）的早期清除、颅内感染的控制、促进脑脊液漏的愈合和恶性颅内高压的治疗中[1,2,3,4]。但使用不当，可能引起严重的不良后果，例如张力性气颅、继发性颅内出血，甚至脑疝。以往文献报告的腰池持续引流并发症有：头痛、气颅、短暂性失明、神经根性痛、颅内感染及继发颅内出血等[5,6],而关于腰池引流致昏迷病例较少。本文总结1例因过度腰池引流致颅脑创伤患者昏迷的诊治经过，对相关的问题进行了探讨。

1.临床资料

患者，男性，42岁。2008年12月1日因头部被钝器打伤后1h外院就诊。入院时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）为14分，头皮多处肿胀，神经系统检查无阳性体征。伤后1h头颅CT扫描，见多发性脑挫裂伤及颅骨骨折，广泛性SAH，中线结构居中，环池清晰可见（图1、2）。给予药物保守治疗，伤后第2天复查头颅CT显示颅内出血未见明显进展，遂即给与腰池持续外引流治疗。伤后第3天开始患者意识状态逐渐恶化，第6天GCS降至7分，患者于伤后第7天转入我院。复查头颅CT扫描显示，脑肿胀明显，环池消失（图3）。立即停止腰池引流，局麻下急诊行右侧侧脑室外引流术、脑室内颅内压（Intracranial pressure，ICP）探头置入术，术中测定初始ICP为18mmHg。术后开放脑室外引流，出口点置于外耳孔上方20cm处。术后6h患者转为清醒，持续监测显示ICP＜15mmHg。术后未给予其他降低ICP的治疗。术后头颅CT扫描随访，环池逐渐清晰（图4、5）。脑室引流1周后拔除，患者病情逐渐稳定好转，术后10天患者出院，出院时格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）为5分，术后1月头颅CT复查脑室系统正常，无脑缺血灶（图5）。

2.讨论

无论创伤性还是自发性SAH，都可能引起脑血管痉挛从而导致继发性脑缺血损害。因此开颅术中尽可能清除术野内的出血、留置血肿腔或脑池引流管及通过腰池间断或持续引流血性脑脊液，近年来在临床中的应用有增多的趋势[7,8]；也有学者主张将腰池引流作为顽固性颅内高压的治疗方法[1，4]。但使用不当，可能引起患者病情的恶化，甚至导致脑疝危及患者的生命。腰池引流本身依赖颅内外的压力梯度，因而任何引起引流系统位置改变的因素均可导致引流速度的改变[2]，而幕上下的压力梯度改变，可能诱发脑疝的发生。

本例伤后给予腰池引流，目的是尽快清除血性CSF，以减少脑血管痉挛引起脑缺血损害的风险。但采用了持续引流的方法，引起幕下压力明显下降，产生了幕上、下的压力梯度，幕上脑组织向下移位，导致脑干受压后患者发生意识状态的恶化。本例转来我院后头颅CT扫描显示，脑室系统缩小且环池消失，脑室内ICP监测显示初始的ICP仅为18mmHg，术后未给予其他降低ICP的药物治疗，患者的ICP控制在正常范围内，而且患者很快恢复意识，支持过度引流引起幕上下压力梯度差形成，导致早期脑疝发生使患者病情反而恶化的诊断。作为有效引流CSF的方法之一，使用腰池引流要严格掌握适应证和禁忌应证，并且在使用过程中对引流的速度加以控制，避免过度引流（速度过快或过量）的并发症发生。对于有明显颅内占位病变、ICP很高或环池不清者，若无ICP监测和脑室外引流的辅助，腰池引流而诱发脑疝的风险很大[1，3]，应该视为禁忌证或相对禁忌证。Acibas等报告的引流速度为5-15ml/h，120-360ml/d，治疗的54例患者均无脑疝发生[5]。而在脑室外引流并ICP监测的前提下，行腰池引流则更合理和安全。

腰池引流后，如果患者出现临床状态恶化，应立即停止引流并行头颅CT扫描明确有无颅内病变的进展。如果明确引流过度导致，在快速给予甘露醇的前提下可尝试从引流管向椎管内注入适量生理盐水，但要严格无菌操作避免引起感染，并要严密观察患者的病情变化。本例早脑疝早期得到诊断和及时有效的处理，无严重神经损害遗留。

本文发表在《浙江创伤外科》2011，16（2）：282－283

参考文献

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