去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤－放弃还是坚持？

梁玉敏，江基尧

上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科，上海市颅脑创伤研究所

尽管存在争议，但去骨瓣减压术仍然广泛应用于伴有恶性颅内高压的神经重症患者中^（1-6）。然而2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper DJ等^（7）的文章，题目为《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，引起了国、内外学者的关注和热议。因为这是成人颅脑外伤中，对去骨瓣减压术（DEcompressive CRAniectomy，DECRA）治疗重型颅脑外伤疗效评估的第一个用随机、对照、前瞻性研究结果，其结论为：对于成人重型弥漫性外伤性脑损害者，早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，可以有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但预后不良者则明显增多。如何准确解读这一研究结果？临床医生是否需要改变目前对重型颅脑创伤的治疗策略？也就是说在治疗重型颅脑外伤后恶性颅内压增高患者时，是放弃还是坚持采用去骨瓣减压术作为重型颅脑外伤的一种救命性手段呢？

该文发表后，不少学者对该研究进行了解读，也发表了不同的观点和看法。结合文献和笔者的经验，对该研究的主要争议问题进行如下的解读和探讨。

一、适应证：DECRA研究中入选的患者为伤后弥漫性脑肿胀、且无需手术治疗颅内出血者，这155例仅占同期重型颅脑外伤3478例的4.5％。说明该研究的入选者，仅是颅脑外伤患者中数量很有限的特殊类型^（8、9）。而临床实际中，更多需要手术处理和采用去骨瓣减压术治疗者，是合并不同类型颅内出血或/和脑水肿、脑梗死的患者。Compagnone等^（5）报告的一组729例颅脑外伤后硬脑膜内有占位性病灶者的多中心研究结果显示，有1/3的患者在清除血肿的同时采用了去骨瓣减压术治疗。而DECRA研究中，排除的患者中35％（1222例）有占位性的出血。说明DECRA研究中的对象，在临床常见颅脑外伤中不具有普遍性。

此外DECRA中选择去骨瓣减压术的定量标准之一，是定义顽固性颅内压增高为伤后一线治疗后1h期间颅内压＞20mmHg、间断或持续超过20分钟，而对照组也只是颅内压轻度增高。Servadei^（8）指出，对于如此短期间内颅内压为20mmHg左右者，大多数的神经外科和神经监护医生，不会考虑采用去骨瓣减压术治疗，而可能会选择更长时间的内科治疗，将去骨瓣减压术作为最后的治疗手段。Timmons SD等^（9）也认为该研究中两组的颅内压仅轻度增高，因此不应根据其结果得出结论。Komotar等^（10）和Honeybul等^（11）都认为DECRA研究中的患者，不存在顽固性颅内高压。

Balestreri等^（12）研究报告，25mmHg的颅内压阈值和患者的预后存在关联性，Hutchinson等^（13）和Simard等^（14）认为，对于伤后超过25mmHg的顽固性颅内高压者，采用去骨瓣减压术治疗可能获得良好的疗效。

二、手术时机和手术方式：能否尽早、有效地控制颅内压，对是否能有效地恢复脑灌注和改善预后起关键的作用^{（1、2、5）}。DECRA中受伤－随机分组的平均时间为35.2h（23.3－52.8h），分组后－手术的平均时间为2.3h（1.4-3.8h），受伤－手术的间隔时间平均为37.5h。Timmons等^（9）认为这一时间间隔过长，使得两组治疗上可能存在的结果差异丧失。而欧洲正在进行的多中心研究（the Randomized Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrollable Elevation of Intracranial Pressure，RESCUEicp）的标准为伤后任何时间区间内，颅内压＞25mmHg并持续1～12h时，则开始随机分组行去骨瓣减压术治疗或规范化内科治疗^（13）。

Timmons SD等^（9）对DECRA的手术方式也提出了质疑，认为该研究所采用改良的双额去骨瓣减压术式，可能限制了该术式降低颅内压的疗效。DECRA研究者在讨论中分析手术组预后不良的可能原因时，考虑到该研究所采用的手术方式，可能是潜在因素之一，并强调该研究的结果说明，该术式只能用于特定类型的颅脑外伤患者，而不一定适用于其它疾患或其它类型的颅脑外伤患者^（3）。

国内外的多数学者主张，应该综合患者的临床、影像和监测结果，选择单侧或双侧、额颞或额颞顶去骨瓣减压术，并强调硬脑膜切开减张缝合的重要性^{（1、2、5、11、13、15-18）}。

三、分组的差异：影响重型颅脑外伤的预后因素众多，其中伤后瞳孔散大、对光反射消失者（除视神经损伤外），常提示脑疝和继发性脑干伤的发生，是患者的预后不良的预测因素。DECRA中，手术组双侧瞳孔散大、对光放射消失者的比例明显高于对照组（27％：12％，p=0.04），一侧瞳孔散大对光反应消失者也多于对照组（27％：12％）^（11）。虽然该研究的作者承认这是该研究的一个局限性，但其认为其它的临床指标可比性好，而且去除瞳孔异常的因素后，手术组也未表现出良好的疗效^（3）。但Timmons等^（9）和Komotar等^（10）则认为，该差异的存在是影响两组疗效的因素之一。而且手术组患者的伤情更重（两组Marshall Ⅲ级者比例为77％：67％）、术前GCS更低（平均为5分：6分）。虽然单独分析这两个因素，对预后并无显著的影响，病例数较少是可能的因素^（11）。但在CRASH研究中已经证实，这两个因素同时存在时则对预后显著的不良影响^（19）。因此上述分组差异的存在，是手术组预后不良的原因之一^（11）。

此外Komotar等^（10）、Marion^（20）、Honeybul等^（11）和笔者都注意到该研究中，非手术组中有15例（19％）在随机分组后，作为救命性措施，采用了延迟性（72h后）去骨瓣减压术治疗，另外4例（5％）则是在入院后72h内采用了减压手术治疗（与研究计划冲突）。而这19例占非手术组的23％，其治疗的结果并没有单独统计。虽然不能推测该19例如果不采用去骨瓣减压术治疗其预后则不良的话，但其中15例采用救命性DC治疗者，如果继续非手术治疗，则至少预后应该归为不良组，这样两组伤后6个月的预后结果则会不同。

四、监测指标的局限性：DECRA研究是以控制颅内压为核心内容，顽固性颅内压的确定和两组疗效差异评估，都以颅内压的数值变化为依据，该研究中缺乏脑血流的监测和评估指标，因此在讨论中也只能推测手术组疗效不佳的主要原因可能是减压术后脑组织的大块移位，引起轴索损伤所导致^（7）。虽然采用颅内压监测已经纳入颅脑外伤的救治指南中，也有研究显示颅内压的有效控制，将会获得良好的疗效，但也有研究显示当ICP和CPP正常时，TBI患者也可能会发生严重缺氧。脑组织氧含量的降低，则是患者预不良的关键因素^{（21、22）}。因此Romero^（23）和Hautefeuille等^（24）都认为DECRA研究的监测和评估指标过于单一，应该有脑血流的监测和评估，才能对去骨瓣减压术的疗效进行准确的评估，并分析其预后差异的根源所在。因为缺少直接的证据，DECRA研究的作者只能推测减压术后脑组织大块移位引起轴索损伤、手术术式和术后并发症都可能与手术组预后不良有关。

五、双盲的不严格性：DECRA研究的作者承认手术组和非手术组的医生，对治疗方式分组不可能是双盲的^（3）。Komotar等^（10）也指出这种不严格的双盲分组治疗，也会影响两组的结果。

六、今后的研究方向和临床应用前景：作为历史悠久的手术方法，去骨瓣减压术通过去除部分颅骨、减张缝合硬脑膜而扩大代偿空间，使得肿胀的脑组织通过减压窗的外膨而得到压力缓解，从而为神经功能的恢复创造基础条件。最近十多年来的实验和临床研究显示，早期去骨瓣减压术有助于早期控制颅脑外伤后的颅内压增高，从而为阻断颅内压增高后脑水肿、脑缺血进而加重颅内压增高的恶性循环创造条件。虽然去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤的疗效，还存在不确定性，但大量的研究显示，早期采用该术式不仅可有效地控制颅内高压，而且可获得良好的疗效^{（1、2、5、12、18）}。

2001年Taylor等^（3）报告了第一个随机、对照的研究结果，该研究中手术组单纯采用颞骨去骨瓣减压术治疗，则结果显示明显好于非手术组。2004年江基尧等报告的多中心前瞻性研究显示，采用标准外伤大骨瓣治疗的重型颅脑外伤患者，其预后明显好于常规骨瓣治疗者^（4）。而去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的前瞻性对照研究结果显示，该术式可以有效地改善患者的预后^（6）。

根据Cooper等的DECRA研究的结果，是否应改变目前的临床应用状态和停止相关的研究呢？和DECRA的研究相比较，Hutchinson等^（13）和Simard等^（14）及Servadei^（8）都认为RESCUEicp与DECRA相比较，在颅内压增高的干预阈值、手术时机、手术术式、适应证、随机分组方式和随访时间等方面，都存在着差异，因此不应受DECRA研究结果的影响，RESCUEicp研究有必要应该继续进行下去。不仅如此，Servadei F^（8）强调颅脑外伤后合并有继发性颅内出血的颅内高压者，是临床上更多见的颅脑外伤类型，有必要进行早期去骨瓣减压术治疗该类型患者的前瞻性、随机对照研究，因为DECRA研究中没有包括此类型的患者，RESCUEicp研究中也仅包括一少部分。而所有关于去骨瓣减压术疗效评估的研究，应该采用包括脑血流（脑氧或/和TCD、脑灌注CT扫描等）和颅内压等多种监测和评估指标，而非单一采用颅内压监测指标，因为颅脑外伤后脑缺氧是决定预后的关键因素^（25）。Hutchinson 等^（13）和Simard等^（14）认为对其他类型的患者，也应该针对影像和重症监护进行研究，以便对去骨瓣减压术对脑组织病理生理反应的作用进行评估。此外SimardM等^（14）认为DECRA研究中的一个不足之处，是没有强调内科治疗控制颅内压增高的作用。一线治疗包括镇静、维持正常CO₂水平、优化血压、给予渗透治疗和引流脑脊液，都应在采用DC治疗前规范化采用。在探讨DC治疗TBI作用之前，必须确保患者接受最好的药物治疗。此外在未来随机对照研究中，目的在于预防TBI患者早期继发性损害引起颅内压增高的新的药物治疗方法，也应该得到同样的重视（如出血进展或挫裂伤灶扩大）；

Honeybul等^（11）认为今后的临床研究应该侧重有助于规范临床医师选择最佳适用去骨瓣减压术的患者方面，并探讨损伤严重程度和该术式疗效的相关性，以及更可靠的评估预后的方法。只有准确评估患者的原发性脑损伤的严重程度，和术后长期随访的结果，该术式的确切疗效才能得到评估，也才能解决患者筛选的临床和伦理上的难题。

Cooper等^（3）所报告的DECRA研究的主要结果是，虽然去骨瓣减压术能够有效地降低颅内压，但并未获得预期的良好疗效，而且预后不良者高于非手术组。但基于上述的分析和临床实际状态，Servadei^（8）认为不能根据DECRA研究的结果而简单放弃去骨瓣减压术的研究和应用。相反，应该制定该术式的临床规范方面进行研究，并在采用该术式前认真地进行风险－疗效的评估。Hutchinson等^{（13、26）}也强调即使有DECRA的结果报告，有关该术式的指证和时机仍未定论。需要继续进行相关的研究以获得确切的结果，并避免过去40年间该术式所遭遇的过热和悲观的两极分化状态，同时在采用该术式时要充分评估其风险－疗效比^（27）。

迄今的文献中，仅Marion^（16）表示支持DECRA的结果，虽然他对DECRA研究中两组患者的瞳孔异常差异、分组的非双盲性和非手术组有23％的患者接受DC治疗也提出了质疑。Marion^（16）认为DC手术存在并发症的危险，依据DECRA的结果，不应再将DC作为顽固性颅内压增高的二线治疗措施。

Servadei^（8）在其为Cooper的论文撰写的述评中，以拉丁语的名言“人会犯错，但坚持错误则是魔鬼”作为结束语，意味深长。综上所述可以看出，在期待更多的评估DC治疗重型颅脑外伤疗效的一级证据的过程中，严格掌握适应证、采用多重神经监测、规范术式和防治相关并发症应该是目前去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤相关临床研究的主流观点。而对常见类型颅脑外伤（例如合并颅内出血的颅内高压）患者，进行相关的前瞻性、随机、对照研究，才能为去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤疗效的评估提供可靠的依据。

【本文发表在中华神经外科杂志，2012，28（2）：207－210】

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