微创手术治疗进展性丘脑出血破入脑室1例

陈磊，吴海波，丁圣豪，高国一，包映晖，梁玉敏

(上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科)

Minimally invasive surgical treatment of progressive thalamic hemorrhage ruptured into ventricles: a case report CHEN Lei, WU Hai-bo, DING Sheng-hao, GAO Guo-yi, BAO Ying-hui, LIANG Yu-min

Department of neurosurgery, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, China

【Key words】 Thalamic hemorrhage; Minimally invasive surgery; Ventricular hemorrhage

丘脑出血约占自发性脑出血的10%～15%，传统的开颅手术清除血肿治疗方法因残、死率高而备受争议^[1.2]。我科采用小骨窗辅助脑室外引流微创手术方法，治疗1例进展性丘脑出血破入脑室患者，报告如下。

1 临床资料

患者男性，61岁，瑞典人，因“突发神志不清1h”于2009年6月18日入外院检查，发病后1h头颅CT扫描见左侧丘脑出血破入左侧侧脑室（图1）。2h后患者转诊入住我科ICU。入院时体检： Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）为7分。双侧瞳孔直径2mm，对光反应迟钝，颈部稍硬，右侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌张力稍高，右侧Babinski征阳性。凝血功能检查，均在正常范围内。入院后给予止血、控制血压和对症支持治疗，并密切观察患者的生命体征和神经系统状态。入院后6h，患者意识状态无明显好转，给予复查头颅CT扫描，见左侧丘脑出血明显增大并破入全脑室系统，中线结构右偏5mm，环池欠清，伴对侧脑室扩大。

术前检查确认无手术禁忌后，立即全麻下手术。先行右侧脑室额角穿刺、脑室内ICP探头植入术，但未开放引流。再取左额弧形切口、小骨窗（直径约4cm）开颅，清除部分丘脑血肿后留置血肿腔引流管，骨瓣复位固定。术后开放脑室外引流，颅内压（Intracranial pressure，ICP）维持在10～20mmHg之间，未给予其他任何降低ICP的治疗；同时给予预防感染、维持水电平衡和控制血压等综合治疗。术后第1d，复查头颅CT显示血肿清除＞60％，无新的出血灶。术后第3d脑室内给予尿激酶25u（10ml生理盐水溶解后，注入脑室内并关闭外引流管3h）1次，随后行腰穿释放血性脑脊液。术后第4d拔除血肿腔引流管，术后8d复查头颅CT显示颅内出血基本清除，ICP＜15mmHg，拔除脑室外引流管。

患者的病情逐渐稳定好转，术后2周患者呈嗜睡状态，术后3周患者可呼唤睁眼，术后4周，患者GCS恢复至13分，右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级。头颅CT扫描检查，出血消除且无脑积水，患者经SOS救援机构转送回瑞典康复治疗。

图1 发病1h头颅CT平扫：左侧丘脑和左侧侧脑室内高、等混合密度出血，中线结构基本居中

图2 入院后6h头颅CT平扫，左侧丘脑出血明显扩大伴全脑室内出血，中线结构右偏5mm，环池不清

图3 术后4周头颅CT平扫，颅内出血消失，左侧丘脑低密度影，脑室正常大小，中线结构居中

2 讨 论

因邻近脑室系统，丘脑出血常可破入脑室引起继发性脑室内出血。血肿的大小、部位、占位效应的程度、有无脑室扩大以及患者的意识障碍程度，都与患者预后密切关联^[1-3]。脑内出血产生的占位效应，会导致脑组织水肿和ICP增高，同时伴随的脑积水也可加重ICP的增高，严重者可导致脑疝形成。同时出血本身产生的细胞毒性物质可进一步加重脑水肿，从而加重出血引起的占位效应。此外出血破入脑室系统或蛛网膜下腔，造成广泛蛛网膜粘连，蛛网膜颗粒阻塞,可导致CSF吸收障碍引起梗阻性或交通性脑积水。其中急性脑积水会导致颅内压的快速升高，从而增加死亡率^[1-4]。因此早期清除血肿、控制ICP增高、减少继发性脑积水发生的因素，是高血压性脑出血的早期治疗目标^[1-10]。

本例发病后首次头颅CT扫描，出血表现为高、等密度影，提示出血可能进展性发展。入我院后虽然给予规范化的药物治疗，但患者的临床状态并无明显的改善。6h后再次头颅CT扫描检查，显示出血显著扩大，破入全脑室系统，同时三脑室受压移位，导致三脑室以上脑室扩大的梗阻性脑积水，而且丘脑出血的占位效应使得中线结构向右侧明显偏移，因此即使给予了脱水降低ICP的治疗，患者的临床状态无明显好转且加重。因此对于丘脑出血患者，发病后很早期头颅CT扫描显示少量出血者，要考虑到存在出血进展性增加的可能性，即使临床表现无明显的改变，也应在首次CT扫描后6h左右复查头颅CT，以便及时确定出血是否增多。

对于丘脑出血患者，由于其部位靠近中线，同时丘脑出血引起的大脑半球血流下降较壳核出血更明显，容易引起梗阻性脑积水和脑干受压，因此多数学者主张血肿量≥15ml就应考虑手术治疗^[5]。但传统的开颅手术创伤大，对于丘脑出血者多数主张采用微创的手术方式，包括立体定向穿刺引流术、CT扫描辅助下穿刺引流术、内窥镜下血肿清除术、神经导航辅助微创手术等^[1、6-9]。手术方式的选择，应该根据患者临床状态和影像学检查结果个体化地决定。

本例术前已经明确有梗阻性脑积水存在，出血对侧的侧脑室也明显扩大，先行脑室外引流术，有助于缓解脑积水引起的ICP增高，而且也方便了术后血性CSF的引流和ICP的控制。同时丘脑出血破入同侧侧脑室，导致脑室内铸型，局部占位效应明显，常规的脑室引流术不能很快清除脑室内出血。本例采用经额小骨窗入路手术，在清除部分血肿、减轻局部占位效应的同时，也减少了手术的创伤，为术后神经功能的早期恢复创造了条件。

本例脑室内ICP监测的脑室外引流，在引流CSF的同时进行了ICP的动态监测，不仅能够减少脑室内积血、减轻脑水肿和降低颅内压，同时又为术后的治疗提供了可靠的依据。术后ICP监测显示，ICP始终维持在10～20mmHg之间，因此术后未给予任何脱水、利尿等降低ICP的治疗，也避免了相应的药物副作用和水电解质紊乱发生的可能性。

本例出院时GCS已恢复至13分，右侧肢体肢体肌力恢复至Ⅳ级，未发生脑室内感染和肺部感染并发症，而且无骨瓣缺失的遗留问题，早期的预后良好。

（本文发表在神经疾病与精神卫生，2011，11（2）：）

参 考 文 献

[1] Chen CC, Lin HL, Cho DY, et al. Endoscopic surgery for thalamic hemorrhage: a technical note[J]. Surg Neurol, 2007,68(4):438-442.

[2] Shah SD, Kalita J, Misra UK, et al. Prognostic predictors of thalamic hemorrhage[J]. J Clin Neurosci, 2005,12(5):559-561.

[3] Leira R, Dávalas A, Silva Y, et al. Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: predictors and associated factors[J]. Neurology, 2004,63(3): 461-467.

[4] Diringer MN, Edwards DF, Zazulia AR, et al. Hydrocephalus: a previously unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke, 1998;29(7):1352-1357.

[5] 邓景阳，曹国彬，陆永建，等. 微创手术治疗老年高血压丘脑出血的探讨[J]. 中国老年学杂志，2006，26（7）：888-889.

[6] 杜勇健，张桂兰，王华. 计算机辅助立体定向血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血幕上小血肿[J]. 中国现代手术学杂志，2004,8（3）：175-177.

[7] 李朝武，徐明义，聂海岭，等. 神经内窥镜下微创手术治疗脑出血[J]. 中国内镜杂志， 2002.，8（10）：7-8.

[8] 陈平，史志东，周克诚，等. 钻孔引流治疗早期高血压脑出血的适应证和时机选择[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2005，10（7）：309-310.

[9] 梁玉敏，赵明珠，刘卫东，等. 神经导航辅助早期微侵袭治疗高血压性壳核出血[J]. 上海交通大学学报（医学版），2006，26（7）：770-773.

[10] Adams RE, Diringer MN. Response to external ventricular drainage in spontaneous intracerebral hemorrhage with hydrocephalus[J]. Neurology, 1998;50(2):519-523.