放疗是宫颈癌的治疗主体

在世界范围内，宫颈癌是女性第4位常见的恶性肿瘤，中国发病率比发达国家高，年发病人数约为9.8万。人乳头瘤病毒（HPV）感染是致病原因，大约95%病例伴有HPV感染，常规筛查能减少70%发病率，但国内筛查不到25%，50%新诊断病例是从不接受筛查的妇女。

宫颈癌的分期和治疗原则

治疗前必须对病人的全面评估，即“分期”。关于宫颈癌的分期，通用宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期法，由妇产检查和简单影像资料确定，可能导致评估不足，进而对不适合病例做根治术。目前规范的分期方法是除妇科检查以外，强调磁共振、PET-CT等影像学检查。

宫颈癌是上世纪少有的能治愈的肿瘤，随着技术的进步，目前疗效进一步提高，并发症减少。放疗是宫颈癌治疗的主体（约占80%），手术主要针对早期、欲保留生殖功能的病例（约占20%）。对于早期病例（Ⅰb1期-Ⅱa1期），可首选手术，也可选择放疗，二者在疗效上没有区别。对于病灶大于4厘米或宫旁受累、淋巴结转移、脉管瘤栓、深肌层浸润都不适于手术，而应该实施放疗为主的同步放化疗。根据国内外宫颈癌指南，治疗目标是完全缓解（CR），同时强调尽量减少病人的不良反应和经济负担。与放疗同步的化疗以顺铂周化疗为主，不主张过渡应用多种化疗药物。指南尤其反对做多次根治性治疗，因为这会导致并发症增加，放疗时卵巢功能受损。

宫颈癌放疗新技术

宫颈癌放疗历史有100余年，经历镭疗、钴60机或普通加速器，以普通模拟机和骨性标记为主的传统定位，乃至现代的三维适行调强放疗、三维后装治疗、影像引导放疗等。常规放疗技术的缺陷表现在皮肤损伤、小肠直肠损伤及卵巢功能丧失，腔内照射耗时长、高剂量不能在三维空间很好覆盖肿瘤。近年，新的放疗技术在我国应用范围逐渐扩大，图像引导的调强放疗显著减少了正常组织损伤，图像引导的三维近距离治疗保证肿瘤靶区获得精准足量照射。放化疗同步与单纯放疗相比，复发率和病死率明显下降。

宫颈癌放疗的新理念

宫颈癌的生物学特征有别于其他恶性肿瘤，如多来源于鳞状上皮，中期以前以局部侵犯和区域淋巴结转移为主，远处转移少，对放疗化疗敏感性较高等。基于这样的特性，宫颈癌放疗的新理念有三个追求，即追求治愈率、追求效价比好的治疗技术、追求保留功能的长期存活率。基于这种理念，应强化技术规范，如应用调强技术和三维近距离治疗技术，明确规定和实时追踪治疗靶区和临近靶区的危及器官，严格治疗流程的质控等。实施有效放疗的基本条件为：①对靶区的充分照射（体积和强度）；②将总治疗时间控制在56天以内；③使用近距离治疗；④放疗时同步化疗。

宫颈癌放疗面临的挑战

一是重视腹膜后淋巴结转移问题。腹主动脉旁淋巴结转移率随着分期的进展而逐步增加，是宫颈癌重要的预后不良因素。早期发现此类病变、给予精确放疗及联合治疗是重要的临床问题；二是巨块型宫颈癌的处理，除放化疗外还需要结合插植治疗；三是肺寡转移挽救治疗，目前通过立体定向放疗结合化疗取得了较好疗效；四是功能影像的合理应用和功能开发。PET-CT早期发现转移性病变和评估肿瘤放化疗敏感性方面还有较大发展空间。

本文系王春刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。