6~18个月患儿发育性髋关节发育不良的治疗方法

6~18个月发育性髋关节发育不良患儿的治疗目的：中心复位并维持复位，防止股骨头坏死。治疗方式可选择闭合复位和切开复位，闭合复位为首选。（一）复位前牵引（二）闭合复位

闭合复位在全麻下进行，术中可行髋关节造影证实复位效果（推荐但不是必须）。闭合复位前根据内收肌是否紧张行内收长肌切断，必要时同时切断髂腰肌肌腱。以轻柔的Ortolani手法复位，并记录最大外展度数及内收脱位时的外展度数，两者差值为复位安全区。内收肌和髂腰肌的松解有助于增加安全区。同时记录是否需要内旋来维持复位。如果安全区<20°或需要超过10°~15°的内旋来复位，则认为是复位不稳定，此时可结合造影结果考虑切开复位。（三）髋关节造影髋关节造影时患儿平卧位，可选择正前方或内侧（内收肌下方）入路，术中辅助透视。正前方穿刺入路：穿刺点位于腹股沟中点股动脉外下方1 cm处，垂直入针；内侧穿刺入路：穿刺点位于内收长肌下方，针尖指向同侧肩锁关节。

术中透视：造影池<2 mm，为满意的中心复位；造影池2~7 mm且无明显间置物，提示部分病例通过石膏固定后的“靠港”效应可以达到复位；造影池过宽（>7 mm或同股骨头直径比>16%），或臼缘软骨（Limbus）内翻、股骨头位于臼缘软骨以外（LeveufⅢ型或Tonnis造影结果Ⅲ度），均提示头臼间有软组织嵌顿并阻挡复位，此时应结合复位安全角考虑切开复位。

（四）切开复位

如果没有达到稳定的中心复位，则应考虑髋关节切开复位。切开复位可采用内侧入路或前方S⁃P入路（年龄>1岁的患儿）。内侧入路的优点为分离范围较小，出血少。缺点为视野小，可能会损伤旋股内侧动脉，从而增加股骨头坏死的风险（尚有争议）；其次是通过内侧入路无法进行关节囊的修整与缝合［60］。内侧入路包括：①前内侧入路（Weinstein⁃Ponseti）：耻骨肌和股鞘间隙进入［61］；②内侧入路（Ludloff）：耻骨肌（前）和内收长、短肌（后）间隙进入［62］；③后内侧入路（Ferguson）：内收长、短肌（前）和股薄肌、大收肌（后）间隙进入［63］。切开复位可能需要处理的、阻碍复位的结构包括：①髂腰肌肌腱；②葫芦型缩窄的关节囊；③内翻变性的髋臼缘软骨（Limbus）；④增粗变长的圆韧带；⑤臼底脂肪组织；⑥挛缩的髋臼横韧带。

（五）人类位石膏固定人类位指髋关节屈曲95°~100°、外展40°~50°、旋转中立位。

建议石膏固定时间为3个月，6周时可更换石膏，评估复位。该阶段固定的目的为稳定复位。3个月后更换为外展石膏或支具继续固定3~6个月，之后可改为间断外展支具。该阶段固定的目的为促进髋臼发育。

（六）单纯髋臼发育不良和半脱位的诊断和治疗鉴别诊断：①髋关节完全脱位，股骨头与髋臼完全无接触。②髋关节半脱位，股骨头与髋臼仅有部分接触，Shenton线中断，包括TonnisⅠ度和部分TonnisⅡ度脱位病例。通过MRI或髋关节造影，根据臼缘软骨和股骨头的关系能够准确鉴别半脱位和脱位；此外，外展45°、内旋位X线片可辅助鉴别半脱位（可复位，Shenton线连续）和完全脱位（不可复位）。③单纯髋臼发育不良，表现为股骨头覆盖不良，不伴股骨向上移位，Shenton线连续。髋关节MRI能辅助髋臼发育不良和半脱位的鉴别。

治疗：①单纯髋臼发育不良：定期随访观察，严重者可夜间佩戴外展支具；②髋关节半脱位：佩戴外展支具，每3个月复查。应选择合适的外展支具，最好能同时控制髋关节，以达到足够的外展，但外展不能超过55°~60°，以防股骨头坏死的发生。

（七）治疗后转归及处理

1.头臼中心复位

停止治疗后观察，每3~6个月摄片一次。2.术后再脱位

一是安全角小、闭合复位不稳定，人类位石膏难以维持复位。应放弃闭合复位，择期切开复位，行骨盆和股骨截骨。

二是切开复位后再脱位，应择期行骨盆、股骨截骨。

3.头臼复位，但残余髋臼发育不良

早期的中心复位能最大程度发挥髋臼的塑形潜力，减少髋臼发育不良的发生。髋臼发育不良表现为髋臼陡直、髋臼指数＞24°、Shenton线连续。应佩戴外展支具，尤其是夜间；密切随访至骨成熟，观察髋臼包容［髋臼指数、中心边缘角（CE角）］改善情况及是否出现半脱位。闭合复位后残余发育不良的手术指征仍无定论。

评估指标包括：患儿年龄、髋臼指数、髋关节偏离中心的程度（CE角、髋关节间隙差值≥6%）［等。一般认为可以观察到4~5岁，若髋臼指数和CE角无改善则考虑手术干预。4.残余半脱位

表现为Shenton线不连续，通常伴有髋臼发育不良。可佩戴外展支具，密切随访，观察6~12个月。摄X线片尤其是站立位骨盆正位X线片，如显示有持续存在的半脱位（Shenton线中断）应手术矫正。髋关节MRI有利于明确半脱位程度和髋臼软骨外缘覆盖情况。若X线片表现为持续改进，处理同（3.）。5.残余股骨头坏死：应使受累的股骨头置于髋臼的包容下，使其修复和塑形。具体的处理方法同（3.）、（4.）。