前列腺癌免疫治疗进展

近年来我国前列腺癌的发病率不断增高，根据国家癌症中心的最新数据，前列腺癌自2008年起成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第6位；死亡率在所有男性恶性肿瘤中排第9位[1]。早期前列腺癌预后较好，但一旦肿瘤进展到转移性去势抵抗型前列腺癌（Castration resistant prostate cancer，CRPC）阶段，可供选择的治疗方案较少，且平均生存期仅为二到三年。传统治疗方法主要集中在内分泌治疗与化疗，而免疫治疗依赖于激活宿主免疫细胞特异性攻击前列腺的癌细胞，并产生肿瘤特异性免疫。基于这种机制，前列腺癌的免疫治疗可适用于前列腺癌的所有临床阶段，如：新辅助治疗、根治性治疗后的辅助治疗、生化复发后的治疗、去势抵抗性前列腺癌的治疗等。本文总结了近期关于前列腺癌（尤其是CRPC）免疫治疗的临床试验的进展，并探讨了前列腺癌免疫治疗的未来发展方向。

1.以疫苗为基础的免疫治疗

以疫苗为基础的免疫治疗的目标是刺激产生针对肿瘤抗原的特异的抗肿瘤免疫反应，同时最大限度地减少对正常组织的损伤［2］。目前关于CRPC免疫治疗的五种主要类型的疫苗包括：自体细胞来源、细胞来源、基于病毒技术、肽类和DNA疫苗。

1.1Sipuleucel-T

Sipuleucel-T是一种自体疫苗，是由患者的自体外周血单核细胞在体外被刺激产生的抗原呈递细胞。所用的重组刺激蛋白由靶抗原前列腺酸性磷酸酶（PAP）融合至粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）构成［3］。收集经融合蛋白孵育刺激的树枝状细胞等免疫活性细胞重新注入患者体内,激发体内产生针对携带PAP抗原的前列腺癌细胞的抗肿瘤免疫反应。

I/II期临床试验表明，Sipuleucel-T是耐受性良好，治疗后患者出现明显的抗原特异性T细胞应答和抗融合蛋白抗体［4、5］。其后三个ΙΙΙ期的临床试验也显示出可喜的试验结果。两个小的随机对照III期研究（D9901和D9902a）对比了Sipuleucel-T和安慰剂（体外培养的未接受融合蛋白刺激的抗原呈递细胞）治疗晚期前列腺癌的疗效，研究的终点是肿瘤进展时间［6、7］。虽然这两项研究显示Sipuleucel-T组未能延长肿瘤进展时间，但明显延长中位总生存期。D9901和D9902a中Sipuleucel-T和安慰剂组的中位总生存时间分别为25.9个月vs21.4个月和19.0个月vs15.7个月。第三项ΙΙΙ期的临床试验（D9902b，也称为IMPACT试验）共纳入512例无症状或症状轻微的CRPC的患者，按2:1比例随机分为两组，接受Sipuleucel-T（n＝341）或安慰剂治疗（n＝171）［8］。研究显示接受Sipuleucel-T治疗的患者期中位总生存期为25.8个月，而安慰剂组为21.7个月。与安慰剂组相比，Sipuleucel-T组降低了22.5%的死亡风险，中位总生存期延长了4.1个月。Sipuleucel-T耐受性良好，常见的不良反应包括畏寒（53.1％）、发热（31.3％）、肌肉痛（11.8％）和头痛（18.1％）等。多数不良反应于注射药物后持续１天，且未出现药物相关的自身免疫性并发症。基于这项临床试验，2010年4月29日FDA批准Sipuleucel-T用于晚期前列腺癌的治疗，使该药成为第一个在美国被批准用于治疗的疫苗，开创了癌症免疫治疗的新时代。

IMPACT试验的回顾性分析表明，Sipuleucel-T对于基线PSA值越低的患者临床获益越大[9]。基线PSA值低(PSA<22.1 ng/mL)的患者中位总生存期为41.3个月，较安慰剂组有13个月的改善，而基线PSA值高(PSA>134 ng/mL)的患者中位总生存期为18.4个月，相对与安慰剂组只有2.8个月的改善。这些结果表明，对于病程越早或者基线PSA值越低（更有利的基线预后因素）的患者Sipuleucel-T的治疗受益越大。

1.2DCvax

DCvax疫苗是前列腺特异性膜抗原多肽疫苗，同样是基于树突状细胞（dendritic cell,DC）的肿瘤疫苗，其基本制备流程与Sipuleucel-T类似。I期临床试验入组了51例CRPC患者，经DCvax疫苗治疗后，其中7例达到了部分缓解，且伴随PSA水平下降，耐受性良好［10］。II期临床试验共纳入66例CRPC和41例局部复发的前列腺癌患者，CRPC的患者中，33例患者来源于I期临床试验，9例（27%）出现有部分缓解，其中包括4例在I期临床试验中即评价为部分缓解和5例无反应的患者。33例新入组的CRPC的患者中，2例完全缓解，6例部分缓解，总有效率为24%（8/33）。局部复发的前列腺癌患者中，1例完全缓解，10例部分缓解，总有效率为27%（11/41）［11］。迟发型超敏反应试验以及干扰素释放试验阳性的患者临床疗效似乎更好。基于以上临床实验结果，目前ΙΙΙ期的临床试验（VIABLE试验，NCT02111577）正在进行中。

1.3GVAX

GVAX疫苗是利用GM-CSF基因通过不同的方法（非病毒载体和病毒载体）修饰自体或异体的肿瘤细胞，经射线照射杀死GM-CSF修饰的肿瘤细胞后给肿瘤患者进行多次皮下免疫注射，诱发机体产生肿瘤特异性的细胞免疫反应，以到达特异性毁损肿瘤之目的。I／Ⅱ期临床研究纳入了80例转移性去势抵抗型前列腺癌（mCRPC）患者，分为低剂量组（100×106,每28天1次，共6次，n=33）、中剂量组（200×106,每14天1次，共12次，n=25）和高剂量组（300×106,每14天1次，共12次，或者500×106×1次，n=22）。三组患者最常见的不良反应为注射部位的红斑，比较三组的中位生存时间发现，低剂量组为23.1个月，中剂量组为20个月，高剂量组为35个月；高剂量组的患者预后更好，而且提高剂量不良反应并无明显增加［12］。基于这一研究又开展了两个Ⅲ期的临床研究。VITAL-1研究纳入了626例mCRPC患者，设计的目的是比较GVAX与多西他赛加强的松对无症状mCRPC患者的疗效，但该研究因为初期的数据分析不能达到预期的生存期获益而提前终止［13］。VITAL-2研究纳入了408例有症状的mCRPC患者，随机分为多西他赛组和多西他赛联合GVAX组，因多西他赛联合GVAX组出现了较高的病死率，故该研究也提前终止了［14］。研究失败的原因推测可能与使用异体肿瘤细胞与多西他赛联合治疗增加毒性等有关。此外由于免疫治疗不同于传统的治疗，采用传统的疗效评价指标可能并不能真实反应免疫治疗的疗效。目前对GVAX的研究主要集中在联合其他药物治疗前列腺癌（例如与Ipilimumab联用）。

1.4Prostvac(PSA-tricom)

在癌症免疫治疗中利用病毒载体的优点在于可以模拟自然感染病毒并诱导产生针对它们编码的肿瘤抗原的免疫应答。Prostvac含有两种独立的病毒疫苗载体：1.重组的牛痘病毒疫苗，用于促发T细胞反应；2.重组的禽痘病毒，用于维持T细胞的抗肿瘤免疫，病毒载体内含有前列腺癌特异性抗原的编码序列和三种共刺激因子，分别为B7-1、ICAM-1和LFA-3，能够提高机体的免疫反应［15］。联合使用这两种病毒疫苗的目的是避免使用一种疫苗后体内产生的抗病毒免疫所导致的治疗失效。该疫苗用法简单，通过皮下注射。一些早期的临床试验表明，Prostavac治疗耐受性良好，副反应轻微（发烧和注射部位反应）［16-19］。在一项Prostavac多中心II期临床试验，125例患者症状轻微的mCRPC按2:1的比例被随机分为接受Prostavac治疗组或安慰剂组。与Sipuleucel-T的临床试验结果类似，两组的肿瘤进展时间无明显统计学。然而Prostavac组可以获得8.5个的生存获益（25.1 vs.16.6个月，P=0.0061），Prostavac组3年生存率30%，而安慰剂组为17%[20]。Prostavac全球III期多中心随机对照研究（NCT01322490）目前正在开展中，计划招募1200例无症状或症状轻微的mCRPC，研究的主要终点总生存期，预计2017年初公布试验结果。

1.5个性化多肽疫苗

个体化多肽疫苗（personalized peptide vaccination，PPV）是指根据肿瘤患者的个体遗传基因结构和功能差异，从一系列候选多肽中选出至多四种与人类白细胞抗原A1亚型（HLA-A1）匹配的多肽，制作成肿瘤疫苗，从而激发患者体内对肿瘤的特异性免疫应答，延长其生存时间［21］。

多个PPV治疗CRPC的I期临床研究显示，PPV的治疗耐受性良好，主要不良反应为注射部位反应。部分患者可观察到细胞免疫和体液免疫增强、PSA水平的下降［22-24］。II期临床试验对比了PPV加低剂量雌二醇氮芥（EMP）与标准剂量的EMP在HLA-A2+或HLA-A24+的CRPC患者中的应用，研究显示PPV组的中位无进展生存时间为8.5个月，而标准剂量EMP组为2.8个月，PPV组的中位总生存时间在随访22.4个月时仍未达到，而标准剂量EMP组的中位总生存时间为16.1个月。这项研究表明，PPV与低剂量细胞毒性药物联合治疗可产生额外的抗肿瘤作用与最小的免疫抑制［25］。另一项II期临床研究比较了PPV治疗的多西他赛耐药的CRPC患者与历史对照组，研究显示自多西他赛治疗进展起的中位总生存期分别为17.8和10.5个月，证实了PPV可以作为多西他赛耐药的CRPC治疗的新疗法［26］。目前一项评估PPV治疗多西他赛耐药的CRPC疗效的III期随机对照临床试验（UMIN000011308）正在进行中，计划招募333名患者，研究的主要终点为总生存期。

1.6DNA疫苗

DNA疫苗实际上指编码某种特异性抗原的基因片段克隆到真核表达载体后，直接或经包装导入宿主体内，转录并翻译所编码的蛋白，通过不同的抗原递呈途径诱导机体同时产生针对该抗原的特异性细胞和体液免疫反应。DNA疫苗优点在于：首先，DNA疫苗可以编码肿瘤特异性的抗原，可以诱导机体同时产生抗原特异性的细胞和体液免疫，从而特异性地清除肿瘤细胞；其次，DNA疫苗不会在体内诱发自身免疫性疾病，安全性良好；最后，DNA疫苗以质粒载体为基础，易于构建和处理，易于大规模生产且成本低廉，储存和运输方便，非常适合进行产业化开发和应用。基于前列腺癌肿瘤相关抗原的DNA疫苗的临床研究也正在进行中。例如，DNA疫苗pTVG-HP在局部复发的前列腺癌的患者中产生了免疫应答，并且有一些临床疗效方面的证据［27］。另一组pTVG-HP研究中8例PSA倍增时间增加≥200％的患者中，6例有可检测的长期PAP特异性IFN-γ分泌性T细胞反应［28］。目前正在进行的II期试验（NCT00849121）评价利用GM-CSF作为pTVG-HP的免疫佐剂的免疫原性。

2.免疫检查点抑制剂

免疫检查点抑制剂最近倍受瞩目，因为其以被成功用于治疗多种肿瘤类型（包括转移性黑素瘤、非小细胞肺癌、肾细胞癌等）［29-31］。免疫检查点（如：细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4），程序性死亡（PD-1和其配体（PDL-1）等）是一类免疫抑制性的分子。其生理学功能是调节免疫反应的强度和广度，从而避免正常组织的损伤和破坏。而肿瘤细胞往往利用免疫检验点的特性来逃避免疫细胞的攻击。免疫检查点抑制剂是免疫检查点的特异性抗体，通过与免疫检查点结合干扰免疫系统的自我调节机制，从而增强T细胞活性和增强抗肿瘤效应。该治疗策略被认为是比基于疫苗的免疫疗法更积极的免疫治疗方法。

Ipilimumab是一种新型的CTLA-4抑制剂，通过抑制CTLA-4与T淋巴细胞表面的CD80（B7）结合，增强T细胞介导的免疫应答。一项I/II期剂量递增研究（NCT00323882）采用Ipilimumab±放疗治疗mCRPC，研究显示部分患者PSA下降和持续的疾病控制（1例患者达到完全缓解），常见免疫相关不良事件（immune-related adverse events，irAEs）是腹泻（54％），结肠炎（32％）和瘙痒（20％）;3/4级irAEs包括结肠炎（16％）和肝炎（10％）［32］。多中心随机双盲Ⅲ期试验（CA184-043）纳入了2009年5月至2012年2月期间的799例多西他赛治疗后进展（≥1处骨转移）的mCRPC患者，在接受针对骨转移的放疗（8Gy/f）后，1:1随机每3周Ipilimumab10mg/kg或安慰剂4次，无进展的患者每3月予Ipilimumab或安慰剂维持治疗，直至疾病进展、毒性反应不耐受或死亡［33］。结果显示，Ipilimumab治疗组（399例）的中位总生存期较安慰剂组（400例）无显著差异（11.2个月和10.0个月，P=0.053），然而，亚组分析表明对于碱性磷酸酶<1.5倍正常上限，血红蛋白>11.0mg/dl和无内脏转移的患者组，Ipilimumab的中位总生存期为22.7个月，而安慰剂为15.8个月（p=0.0038）。Ipilimumab可为预后特征良好的患者提供生存获益。

类似地，Nivolumab（抗PD-1）和抗PDL-1在黑素瘤、肾细胞癌、非小细胞肺癌和膀胱癌中显示出较强的活性，故也有学者研究PD-1抗体在前列腺癌治疗的应用［34、35］。Topalian SL和Brahmer JR分别开展两项探讨PD-1抗体在实体瘤治疗中疗效的I期临床试验，两项研究中共包括25名mCRPC患者但无一例观察到客观反应。目前正在进行II期试验进一步了解PD-1抗体治疗mCRPC的疗效（NCT02312557）。

到目前为止单用的CTLA-4或PD-1抗体的临床试验结果并不乐观，仍然需要确定其他免疫检查点抑制剂在前列腺癌患者中是否有效，以及免疫检查点抑制剂联合其他方法治疗前列腺癌的有效性［36］。

结论与未来展望

在用于前列腺癌的所有免疫治疗方法中，迄今为止最成功的是疫苗，Sipuleucel-T是唯一被FDA批准应用于临床的肿瘤疫苗。而免疫检查点抑制剂在前列腺癌的治疗中（尤其作为单一疗法）疗效并不乐观。即使疫苗已经在治疗前列腺癌患者中显示出潜力，但需要明确的是Sipuleucel-T取得的生存获益是相对有限的。有学者提出疫苗可以起到减缓疾病进展的作用，疫苗可能在疾病早期肿瘤负荷低时或与其他减少肿瘤负荷的治疗联合应用时更有效，目前相关的临床试验正在开展中（NCT02326805，NCT01431391和NCT00779402）［37］。我们相信免疫疗法与其他疗法的合理联合或序惯将使前列腺癌患者的治疗显着改善。

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