安冰
主任医师
垂杨柳医院
儿科
遗尿的儿科临床思维
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遗尿（enuresis）俗称尿床，是一种不随意的排尿，临床上指睡眠时不自觉地排尿于床上。儿童到了能够控制膀胱排尿的年龄而仍不能从夜间睡眠中醒来所发生的无意识排尿行为称为遗尿症。目前，遗尿症的具体定义仍不统一。Norello认为，5岁以上的女孩，6岁以上的男孩，至少每周1次尿床，可诊断为遗尿。而Norgard(1996)则认为，5岁以上的儿童每月至少1个晚上尿床（bedwetting）.国外报道发病率为12%--26&。患儿多无任何泌尿系统或神经系统疾病，绝大多数原发性遗尿症的患儿到青春期前可自行停止。婴幼儿时期由于高级中枢发育尚未完善，膀胱排尿功能只由简单的脊髓反射弧控制，高级中枢神经不能抑制脊髓排尿中枢，故可发生遗尿，不属病态。但3岁儿童高级中枢发育渐趋完善，已可随时控制尿道括约肌，故不应当遗尿。国内认为5岁以上的儿童持续尿床称为遗尿症。遗尿分为原发性和继发性。
【诊断步骤】
（一）采集病史
1.发病年龄 从起病的年龄可了解是否为原发性或继发性。原发性遗尿一般从婴幼儿期起病，未曾有持续6个月以上的不尿床期，约占80%。继发性遗尿是指有6个月以上的不尿床期后再次出现尿床的情况。
2.发生的遗尿时间 夜间、日间或昼夜均发生以及发生的频率。原发性遗尿一般多出现于夜间，而继发性遗尿昼夜均可出现。
3.坐便习惯 排尿与排尿频率。有些患儿由于行为习惯和精神因素，可导致排尿的次数增多，甚至遗尿，常有诱因。
4.相关症状及体征 大便失禁、多饮、尿频大多为继发原因
5.其他病史包括尿路感染，也是引起遗尿的原因之一。
6.行为、发育史、年龄发育水平、坐便习惯、行为问题对了解是否有肾脏疾患和行为心理问题有帮助。排尿训练有必要了解，因它对小儿的排尿控制很有帮助。
7.药物治疗，特别是有利尿效果的药物可引起遗尿。
8.典型的液体摄入，了解有无夜间过量饮水，过多的夜间过量饮水可致遗尿。
9.遗尿对患儿影响及父母对遗尿的态度 患儿遗尿是否被他人嘲笑，父母是否责罚等是影响小儿病情和心理的重要内容。
10.遗尿的家庭史 原发性遗尿有较明显的家族倾向，约75%的遗尿男孩及50%的遗尿女孩的双亲之一有遗尿史。
11.鉴别诊断中有其他家庭史的疾病 如膀胱输尿管反流或反流性肾病，糖尿病，尿崩症等。
（二）体格检查
1.生长参数 若为继发性遗尿可影响患儿的生长发育，如慢性肾功能不全。原发性遗尿则无影响。
2.腹部检查 腹部肿块、肾脏肿大，可触到的膀胱、便秘的粪块提示遗尿的原因。
3.生殖器 激惹、黏着、皮疹或其他持续性潮湿引起的体征、龟头炎、狭窄、异物、外伤等提示遗尿的原因。
4.观察排尿的尿流体征 尿淋漓、排尿困难、尿踌躇、尿急，表明有结构缺陷，排空障碍、尿路感染，是继发遗尿。
5.触诊脊柱 检查骨质缺损及潜在脊髓缺陷的皮肤体征，如朗格汉斯细胞组织细胞增生症状遗尿可伴颅骨缺损，脊髓膨出可能伴随着神经性膀胱的遗尿。
6.神经系统 双膝腱反射、步态、肌张力及紧张性以了解神经系统情况。如大脑发育不全，也可伴随遗尿。
（三）辅助检查
1.尿比重、尿分析（特别是尿糖）显微镜检查及尿培养，以排除尿路感染、糖尿病及尿崩症。大多数病例，只需查明这些项目。
2.若有尿路感染史，排空障碍或排空症状时，则应行膀胱输尿管造影术、肾脏、膀胱B超，排除解剖学异常。X线检查腹部平片也可发现便秘及椎骨缺陷。部分患儿有隐形脊柱裂。
3.若检查结果表明有神经功能障碍，应行尿动力学检查。
4.脑电图及大便找虫卵。如果是癫痫患儿，可在夜间癫痫出现尿失禁，而不是遗尿，所以脑电图具有鉴别的意义。有些患儿也可因为蛲虫症而出现遗尿现象。
【思维程序】
遗尿可以是许多疾病的一种临床症状，包括肾脏病、神经系统疾病和某些器质疾病。原发性遗尿症主要应与继发性遗尿症及有夜间尿床症状的尿失禁（如癫痫）相鉴别。如果是继发性遗尿症，应当查出原发病，必要的辅助检查对明确病因十分重要。
1.首先区分是尿失禁还是遗尿 尿失禁指尿液不自主的从尿道流出，发病原因主要是：
（1）下尿路梗阻或神经原性膀胱尿潴留导致膀胱过度膨胀，尿液溢出。
（2）膀胱逼尿肌张力持续增加（或）尿道括约肌过度松弛，以致尿液不能控制，如夜间癫痫发作时。
（3）尿道括约肌松弛
根据年龄及排尿时间两者鉴别不难，遗尿症多见于儿童期，夜间熟睡后不自觉地排尿于床上，以原发性多见；尿失禁多见于年龄相对大的儿童，日间也可发生，多继发于泌尿系感染、结石或癫痫等。
2.其次区分遗尿是继发性的还是原发性的 无任何泌尿系统、神经系统、行为心理障碍及内分泌系统症状疾病，且从婴儿期起病的遗尿为原发性遗尿；否则为继发性遗尿。
3.若为继发性遗尿，寻求其病因
（1）精神创伤和行为问题：如父亲或母亲死亡或离异等，此类常为间歇性或一过性。
（2）泌尿系统疾病：下尿路畸形或梗阻合并泌尿系感染、肾功能不全及肾小管疾病等。
（3）全身性疾病：糖尿病、尿崩症、镰状细胞贫血、便秘、某些食物过敏等。
（4）神经系统疾病：如大脑发育不全。
【经验体会】
大多数小儿的遗尿是功能性的。诊断原发性遗尿症时，应仔细了解儿童性格、精神发育状况、生活环境（家庭和学校）和家庭教养习惯等方面，才能明确原因，并做详细体格检查和神经系统检查。如果是由于躯体缺陷或其他器质性疾病引起，应当查出原发病。还要检查中段尿以排除尿路感染。夜间癫痫发作，可有小便失禁，应加鉴别。
小儿夜间遗尿原因多种，据认为有30%患儿白天可有不稳定膀胱表现，示部分病例由本症所致。不稳定膀胱症又称持续性婴儿膀胱，是一种功能性排尿障碍，由于膀胱充盈期逼尿肌不自主的收缩所致，临床表现为尿频、尿急、尿失禁和夜间遗尿。目前不稳定膀胱症与遗尿症的关系研究愈来愈受到人们重视，在诊断遗尿症时，要注意与此症鉴别。
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