胆管癌的内镜治疗进展

一、概述

胆管癌通常指肝外胆管癌，包括从左右肝总管下段的原发于胆管粘膜上皮的恶性肿瘤，不包括乳头壶腹部的肿瘤，来源于肝内小胆管的肿瘤属于胆管细胞性肝癌。胆管癌可发生于在上、中和下各段，其中上端胆管癌的发生率最高，占50-80%，由于处于肝管汇合处，又称肝门胆管癌，或Klaskin瘤。

胆管癌的病因目前尚不明了，其危险因素包括胆道先天性疾患（如先天性胆总管囊肿）、慢性胆道炎症（如原发性硬化性胆管炎）、肝胆结石（如肝内胆管结石）、寄生虫感染（如华支睾吸虫）、肝硬化、丙型肝炎等。胆管癌为肝脏胆道系统第二大恶性肿瘤,近年来发病率目前在全球呈增加趋势。早期胆管癌患者根治性手术切除率约30～40%,手术死亡率为12%，但大多数胆管癌患者起病隐匿，发病时大多数已属晚期，并失去了根治性治疗的机会，多采用姑息治疗。近年来随着内镜技术和影像学的发展以及对胆管癌认识的加深，诊疗胆管癌患者的水平亦有所增加。目前内镜下胆管引流，对于那些不能外科切除的胆管癌患者已被作为一线的姑息性治疗手段。

对于肝门部的胆管癌，法国学者Bismuth-Corette 在1975年将其分为四型，即BismuthⅠ型,肿瘤位于肝总管,未侵犯左右肝管的汇合部；BismuthⅡ型,肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部；BismuthⅢ型，在Ⅱ型的基础上又根据侵犯左右肝管分为Ⅲa和Ⅲb两型,同时侵犯右肝管者为Ⅲa型，同时侵犯左肝管者为 Ⅲb型；BismuthⅣ型,肿瘤侵犯肝总管,左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。肝门部胆管癌Bismuth分型现已被广泛使用，对于不能根治切除的肝门部肿瘤患者，Bismuth分型可指导我们内镜下的治疗。

由于胆管癌发病部位的不同，又将内镜下胆管引流分为肝门部胆管癌的内镜下引流和胆总管远端（中下端）的内镜下引流。

二、内镜治疗

2.1胆总管远端肿瘤的内镜治疗

对于胆总管远段的胆管癌患者，通常内镜下放置一个支架即可缓解梗阻性黄疸。对于放置塑料支架还是金属支架，目前已经通过费用-效果分析随机研究的结果表明了自扩张金属支架（SEMS）具有更好的疗效，由于这种金属支架具有良好的通畅性，这样可减少反复内镜下再次干预解除复发的梗阻性黄疸。Davids PH等进行的一项前瞻性研究中，对105例不能外科切除的远端胆管癌患者进行内镜下支架置入姑息治疗，49例放置了金属支架，56例放置了塑料支架。结果金属支架的平均通畅时间明显高于塑料支架（273：126，p=0.006)。

2.2 肝门部胆管癌的内镜治疗

1. 单侧支架与双侧支架

对于Bismuth I型的肝门胆管癌患者，由于肿瘤造成的狭窄并没有影响到左右肝管汇流处，这类狭窄引起的梗阻可完全被单侧支架所缓解，因此和远端胆管癌一样可放置单侧金属支架来缓解梗阻性黄疸。

目前争议最大的就是Bismuth Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型的肝门部胆管癌放置单侧支架还是双侧支架效果更好。纵所周知，引流肝脏的25-30%就足以缓解梗阻症状。因此，如果一叶肝脏没有疾病的话，那么放置一个支架引流就足以缓解梗阻解除黄疸。国内外一些学者对于置入单侧支架和双侧支架的引流效果比较进行了一些临床实验研究，但是由于实验本身的样本偏少、造影剂的滞留、术后未用抗生素以及实验设计的不合理等，得出了一些不十分科学的结果。目前唯一的一个前瞻性研究就是De Palma GD,et a设计的比较单侧支架和双侧支架的疗效的临床随机实验，他们采用的是意愿治疗分析（ITT）对157例肝门部胆管癌患者引流疗效进行科学性评价。157例患者分为A（单侧支架组）和B组（双侧支架组），结果ITT分析结果是单侧支架引流组的支架置入成功率（88.6%：76.9%，p＜0.0.5）和成功引流率（81%：739%，p＜0.05）均明显高于双侧支架引流组，且早期并发症低于双侧支架组(18.9%:26.9%，p＜0.026）。但两组的相关手术死亡率、迟发并发症、中位数生存率和30天死亡率无统计学意义。该前瞻性随机研究结果提示置入单侧支架引流足以缓解肝门部胆管癌的梗阻症状。我们曾统计分析了我院的内镜治疗的52例胆管癌患者，结果与上述的结果一致。然而对于置入单侧支架还是双侧支架仍需进行多中心研究。

2. 塑料支架和金属支架

对于肝门部胆管癌引起的狭窄，放置塑料支架还是金属支架争议也是颇大。如果放置塑料支架于肝门部具有几个缺点，一是由于塑料支架管腔直径比较小，通畅性有限及到底肝内胆管需多长的支架；二是放置10F以上的塑料支架技术难度非常大，再者放置肝门部的塑料支架非常容易移位堵塞二级肝内胆管（引起没有网孔），这样理论上增加了感染的危险。金属支架带有有网孔不会阻塞肝内二级胆管，直径较大可以保持长时通畅，再次干预的可能性小。同时金属支架长度短，当在胆管内打开喇叭口后，可以防止十二指肠的内容物反流到胆管系统，进而减少胆管炎发生的可能。但是双侧金属支架放置在肝门部，由于远端不在同一水平，可能会导致一侧胆道引流功能丧失，且这样当支架被堵塞，再次在内镜下进行干预时则变的非常困难。De Palma GD et al研究单侧金属支架治疗61例肝门部胆管癌的疗效，结果显示成功引流率为96.7%，黄疸完全缓解率为86%，早期胆管炎发生率为4.9%，提示单侧金属支架置入是一种安全、有效的姑息治疗方法。我们曾对52例胆管癌患者进行了相关研究，从并发症、堵塞率和支架更换率等看，与上述结论一致。

3. MRCP引导下的ERCP支架置入

对于胆管系统造影MRCP优于ERCP，它可以清楚的显示左右肝管和胆管各级分支，这就在行ERCP时可以避免将支架置入萎缩的肝段并可减少向多个肝段注射造影剂，从而降低ERCP后的胆管炎。内镜专家应用一根可操控的导丝选择性将导管插入MRCP确定的靶肝管，从而最低限度的降低了造影剂的污染。

MRCP是非侵袭的检查手段，可三维成像，能清楚显示胆管狭窄部位近段和远段的胆管系统，没有感染危险且胆管恶性肿瘤的诊断率为80-90%，优于ERCP。MRCP后再行ERCP时可以避免将支架置入萎缩的肝段并可减少向多个肝段注射造影剂，从而降低ERCP后的胆管炎。Hintze RE et al应用MRCP引导下ERCP单侧支架置入治疗51例胆管癌患者，结果显示支架置入成功率为100%，黄疸缓解率为86%，平均中位数生存期是11个月，且具有较低的死亡率和并发症。

4. 光动力治疗

德国学者Raab于1887年发现光敏效应，于20世纪美国应用到临床。近年来随着激光和光敏技术的不断进步,光动力治疗（photodymatic therapy, PDT）迅速发展,并成为治疗体表和内腔肿瘤等安全有效的方法。光动力治疗是先用MRCP确定肿瘤分散及扩散的程度,ERC确定胆管通畅度和定位肿瘤边缘(内镜超声)需作多次肿瘤活检。再在患者的机体内注射无毒的、选择性聚集在肿瘤组织中的光敏剂（血卟啉或其衍生物），然后在ERCP下应用激光激活光敏剂并产生细胞毒作用的氧自由基，氧自由基导致胆管癌细胞局部缺血、诱导肿瘤细胞凋亡等导致细胞死亡。光动力治疗的杀伤深度达4～4.5cm,因此不适合根治深达7～9cm的肿瘤。Ortner ME et al进行了一项有关光动力治疗的前瞻性研究发现，胆管支架置入联合光动力治疗与单纯支架置入治疗相比，中位数生存率明显增加，胆汁淤积明显好转及生活质量也明显提高。Berr F，et al认为, 光动力治疗能有效阻抑肝门部胆管闭塞,提高患者生存率。但目前临床上应用PDT这种治疗方法仍不多，随着对该治疗方法的进一步研究，相信会越来越多的应用在临床，与内镜下支架置入引流一并成为外科不能切除的胆管癌患者之重要治疗方法。

5. 管腔内近距离放射治疗

管腔内近距离放射治疗（intraluminal brachytherapy，ILBT）是在内镜下或经皮进行操作，用装有放射源I¹⁹²的胆道内支撑管通过T 管、U 管或ERCP、PTC送入胆管道并通过狭窄部位， 射源近端的肿瘤可以高剂量照射。管腔内近距离放射治疗可防止肿瘤侵犯肝内胆管分支而延长黄疸的缓解时间。目前有关管腔内近距离放射治疗的研究结果不统一，有的研究表明其可延长不能手术胆管癌患者的生存期，而另一些研究却有表明该治疗手段对于胆管癌患者没有明显的益处且增加胆管炎等并发症。因此有关ILBT是否对胆管癌患者有明显疗效仍需进一步研究。

总而言之，内镜治疗已经成为不能手术切除胆管患者的首选的姑息疗法，但在日后相当长的一段时间，对于置入金属支架抑或塑料支架，单侧抑或双侧支架都会存在很大的争议。但不管怎样，随着医学技术的发展，内镜治疗将得到进一步的发展，更好地改善胆管癌患者的症状，提高患者的生活质量。