胆管癌

4月20日，北京科兴生物发布了一则讣告，该公司政府事务中心高级经理曹晓斌因胆管癌医治无效，于4月17日离世，终年45岁。曹晓斌毕业于中国疾控中心流行病与卫生统计学专业，博士学历。年富力强的年纪难抵疾病的摧残，公司高管、医学博士，这些头衔对他来说已成云烟。据说，曹博士三月中旬感到身体不适到医院检查，4月17日因胆管癌医治无效离世，这期间仅仅一个月的时间，疾病发展如此之快，说明发现时病情已经很严重。很多人都知道肝癌、胰腺癌，认为它们是癌症之王，其实号称“癌王”的还有一种癌就是胆管癌。胆管癌顾名思义就是胆管上长的癌，是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤。根据胆管位置，又分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，肝门部胆管癌发病率最高，而肝内胆管癌相对较低。肝管癌好发年龄45-70岁，男性发病率高于女性。胆管癌占所有恶性肿瘤比例不足1%，占消化道恶性肿瘤3%，从发病率来看，胆管癌属于不太常见的癌。胆管癌主要发病原因有胆管炎、胆管囊肿、肝胆管结石、肝吸虫感染等，原发性硬化性胆管炎、自身免疫性胆管炎等与胆管癌的发生也有显著的相关性。相比较欧美国家，我国胆管癌发病率更高，其中一个原因是过去我国肝吸虫患病率太高，肝吸虫被认定为胆管癌致癌的重要因素。除了肝吸虫，胆管结石也是诱发胆管癌的原因之一，很多胆管癌患者存在“胆管结石-胆管炎-胆管癌”三部曲的病情走向。为什么说“胆管癌”是生存噩梦？胆管癌的位置很特殊，位于肝胆两个脏器的交界处，因此手术难度非常大。即便早期发现后行根治性手术，也容易出现复发转移。此外，因为位置特殊，胆管癌早期的症状也很不明显，即便有症状也很不典型，很难被患者察觉，一般都是靠体检或偶然检查才能发现，而出现明显症状时大部分已经是疾病晚期了。治疗上来说，胆管癌和胰腺癌一样，对放化疗均不敏感，治疗效果差。所以，胆管癌预后很差，生存期很短，晚期胆管癌不经治疗，生存期只有3-6个月，肝门部胆管癌，即便早期进行手术治疗5年生存率也只有30%左右。胆管癌高危人群1.有长期的吸烟、饮酒习惯的人患胆管癌的危险性明显升高。2.不良饮食习惯：长期不吃早餐、喜欢暴饮暴食、习惯吃高油、煎炸的食物；3.长期保持肥胖的状态的人。4.有胆结石者，研究表明，有2.3%-9%的胆管结石患者最终会患上胆管癌。5.有胆管癌家族史的人群；6.其他慢性肝胆疾病：慢性病毒性肝炎、先天性胆管扩张、患有胆道寄生虫的人群、原发性硬化性胆管炎患者。出现以下症状时，应考虑发生胆管癌的可能性并及时就诊：1.肝肿大，右上腹部不适。2.皮肤发黄。3.腹痛伴腹胀、食欲减退、体重骤降等。4.大小便颜色异常（小便呈深黄色甚至酱油色，大便呈土黄色或浅黄色，晚期胆管癌可因胆道出血而出现黑便）。

水产品是人类优质蛋白的重要来源，其中鱼类食品以其蛋白质含量高，脂肪少，味道鲜美等等优点而受到人们的青睐。尤其是在青少年成长过程中必不可缺少。对于工作量繁重或者健身等体力劳动者益处更多。相比于家禽类或者家畜类等肉质食品来说，对鱼类食品摄入的比例应该更高。然而，在食用鱼肉的时候也是有一些问题需要格外小心和注意，否则适得其反。1.???首先最重要的是不要吃生鱼。面对自助餐花花绿绿，五彩斑斓的生鱼片，人们的食欲大增，殊不知如果吃了生鱼肉会导致肝脏感染寄生虫。久而久之会导致肝内胆管的恶性肿瘤。而且这种恶性肿瘤很难治愈，即使手术治疗，五年的生存率也就百分之十不到。东南亚的胆管癌是世界上胆管癌的高发区之一，其中很重要的原因之一就是当地人喜欢吃生鱼。所以大家一定要把鱼做到熟再食用。2.???鱼的烹饪方式也有讲究，目前常见的烹饪方法有：清蒸，炖煮，红烧，油炸，腌制和烟熏等等。最健康的方法就是清蒸鱼，既保证了鱼的鲜美，油又少，盐可以控制，去腥味可以采用菜谱介绍的方法。如果偶然吃一顿红烧鱼，油炸鱼，也是没有问题的，最好是自己做，保证食用油不是重复使用的。如果不是自己做，最好不要经常吃红烧鱼和油炸鱼。腌制鱼和烟熏鱼最好远离。3.???每天最多吃多少也是需要注意的，一位60公斤的人，如果不是体力劳动者或者健身族，每天最多吃2两就够了，因为每天还可以吃些其他肉类食品。如果是体力劳动，或者是健身族可以适当增加量。4.???一周吃多少次鱼比较合适？根据饮食习惯不同，一周可以吃2-4次鱼，频次要高于家禽类和家畜类。?

胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，此处阐述的是肝外胆管癌的数据。肝外胆管癌是指左右肝管、肝总管、胰腺上胆总管的原发恶性肿瘤。还可以按照位置分为肝门部胆管癌（手术难度通常非常高）和远端胆管癌。肝门胆管癌是指起源于肝总管、左右一级肝管汇合部的肝外上段胆管恶性肿瘤；远端胆管癌是指原发肿瘤起源于胆总管中下段的胆管恶性肿瘤。总体来说，肝外胆管癌是相对少见的恶性肿瘤，预后不好。来自美国的SEER数据库资料，结果显示：早期肝外胆管癌的5年生存率17%。中期肝外胆管癌的5年生存率16%。晚期肝外胆管癌的5年生存率2%。在美国，所有肝外胆管癌整体的5年生存率为10%，预后也同样是非常的差，90%的肝外胆管癌会在诊断后5年内死亡。一些小知识和注意事项：1、胆管从肝内延续到肝外，最后汇入十二指肠。发生在肝内的胆管癌称为肝内胆管癌，大约占10%左右，相对少见。2、肝内胆管癌和肝外胆管癌、胆囊癌的危险因素基本一致：年龄大、吸烟、饮酒、家族史、患有原发性硬化性胆管炎、肝硬化、胆管结石、乙肝和丙肝等疾病。3、胆管癌最常见的症状：皮肤和眼睛黄染（黄疸）、食欲下降、体重下降、疲乏、发热。

胆管癌是发生在肝外胆管，即左右肝管至胆总管下段的恶性肿瘤。本病的病因仍不明确，多发生于50~70岁，男性略多于女性，胆管癌患者大多数会出现黄疸，通常为无痛性、进行性加重的黄疸，二便异常，大便灰白呈白陶土样，尿液颜色加深如浓茶样，胆管中下段癌可出现胆囊肿大。根据《2018中国癌症报告》统计，我国消化道肿瘤占全部癌症发病率的43.3％，其中胆管癌在消化道肿瘤中的发病占比约3％，每年胆管癌的发病人数约4万人，胆管癌也是目前消化系统肿瘤研究领域的热点和难点。一、典型症状梗阻性黄疸见于90%~98%的患者，呈进行性加深的黄疸，可伴皮肤瘙痒、尿色深染、陶土样粪便，部分患者可以触及增大的肝。腹痛仅45%的患者出现上腹痛，可伴有腹部包块和发热。胆管感染胆管感染见于36%的患者，可出现典型的腹痛、寒战、高热和黄疸的胆管炎的表现。胆囊增大中下段胆管癌患者可触及增大胆囊。其他患者可出现体重下降、乏力、厌食、贫血等表现二、胆管癌预防1、保持愉快的心理状态。养成良好的饮食习惯，禁食辛辣，少食厚腻食品，不要饮烈性酒。2、对于40岁以上的人。特别是妇女，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，更应追踪检查，发现病情有变化应及早进行治疗。保健：　1.化疗前后保持口腔清洁，坚持常规有效的漱口方式，可选用漱口液漱口，早晚刷牙，餐后用冷开水，用力漱口3～5次，每次20秒以上;清洁口腔后可在溃疡面涂用口感凉爽舒适的药物，如：珍珠粉、碘甘油涂剂等。3、多喝水。每天饮水1500～2000毫升,大量尿液可促使化疗药物的代谢产物从肾脏排出。4、进行化疗的患者。应尽量避免佩戴口腔器具，及时治疗牙龈炎、龋齿等口腔疾病，戒烟、戒酒。5、口腔黏膜炎的饮食。进食大量的蔬菜、富含维生素的水果等；补充高营养流质或半流质，如莲子羹、雪耳羹、牛奶、豆浆、鲫鱼汤;适量口服维生素C、维生素E、B等;避免吃过热、过酸、油炸及刺激性食物。6、如口腔溃疡面继续扩大加深，还需到医院就诊。

对于下段胆管癌和十二指肠恶性肿瘤，需要行胰十二指肠切除术（切掉胆囊、十二指肠、胰头、部分胆管、部分胃、部分空肠）。很多患者不理解，明明是胆管或者十二指肠的肿瘤，为什么要切掉胰头？这其实和它们紧密的位置关系及肿瘤的完整切除相关。今天我们就来好好聊聊。1、胰头、下段胆管、十二指肠的位置关系？胰腺是腹腔内一个长条形器官，质地柔软，长约17-20cm，厚1.5-2.5cm，从右至左横跨我们的脊柱，紧贴腹后壁。自右向左可分为头、颈、体、尾四部分，其右端膨大部分即为胰头。胰头上方、下方和右侧被十二指肠紧密包绕。胆管是人体内输送胆汁的管道，它起源于肝脏，下行经过十二指肠和胰头后方，进入十二指肠。胆管很细，正常情况下，最粗的地方也只有6-8mm。如图所示（左），绿色部分即我们的胆道系统。下段胆管即十二指肠上缘至十二指肠乳头处之间的胆管，如下图所示2、胆管、十二指肠的肿瘤为什么要切除胰头？目前，手术是唯一可以治愈胆管癌、十二指肠恶性肿瘤的方法，然而想要达到根治目的，必须保证肿瘤完整切除。研究显示，肿瘤完整切除患者5年生存率达40-60%，肿瘤有残余患者5年生存率仅8%。从前面我们讲的胰头、十二指肠、下段胆管的位置关系可知，三者紧密相连，密不可分。十二指肠紧紧包绕胰头，下段胆管紧贴十二指肠和胰头背侧下行，甚至部分胆管进入胰腺实质内。因此，胰头、下段胆管和十二指肠的肿瘤极容易互相累及。手术医生想要完整切除肿瘤，保证足够的切缘，必须连同胰头、十二指肠、胆管一并切除。否则，肿瘤早期就可能复发转移。病人不但白挨一刀，甚至失去了肿瘤治愈机会！(十二指肠包绕胰头，胆总管走行于胰腺实质内)4、结语十二指肠、胆管体积小，位置隐匿，在肝脏、胃、结肠等耳熟能详的器官面前显得无足轻重。然而十二指肠和胆管的肿瘤恶性程度高，整体预后差，不得不引起我们的重视。令人欣慰的是，如果肿瘤能行胰十二指肠切除术，患者5年生存率可达60%，明显高于胰头癌。后续，我们将继续为大家带来胆管癌相关科普知识，敬请关注。图源：https://baike.baidu.com/参考资料1.BENSONAB,D‘ANGELICAMI,ABBOTTDE,etal.HepatobiliaryCancers,Version2.2021,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology[J].JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork:JNCCN,2021,19(5):541-652.MURAKAMIY,UEMURAK,HAYASHIDANIY,etal.Prognosticsignificanceoflymphnodemetastasisandsurgicalmarginstatusfordistalcholangiocarcinoma[J].Journalofsurgicaloncology,2007,95(3):207-12.

肝脏及胆道系统的良性肿瘤，一般术后三个月内，每个月复查一次，三个月到一年期间，每三个月复查一次，一年以后每半年复查一次即可。肝脏以及胆道的恶性肿瘤，例如肝癌、胆管癌、或者转移性肝癌术后，一般性需要每个月或者每一个半月复诊一次。如果二年后没有复发，那么可以改为每三个月复诊一次。此后，终身每三个月复诊一次。

胆管癌（亦称胆管细胞癌）在肝脏原发恶性肿瘤中其发病率仅次于肝细胞癌，近年来在世界范围内也呈现明显上升趋势。因其起病隐匿、恶性程度高，患者就诊时大多已处于晚期，平均生存时间1年左右。胆管癌的高危因素包括:肝硬化、肝胆管结石、乙肝、丙肝、先天性胆管囊肿、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性胆管炎等。对于乙肝患者，其表面抗原转阴也不能代表肝脏完全恢复，其发生肝细胞癌或胆管细胞癌的风险仍然显著高于健康人群。规范的健康体检是早期发现胆管癌的最有效方式，对于上述胆管癌高危人群，应每4个月到6个月进行一次体检。40岁以上健康人群，若发现胆红素水平升高或肿瘤标志物CA-199升高应排除胆管癌。腹部彩超也是最常用检查手段，如发现有胆管异常扩张、胆管壁增厚、肝脏占位等，需进一步检查，如腹部增强CT、核磁等。出现几种情况应重视！1、胆管结石临床发现，大多数胆管癌患者都伴有胆管结石，认为胆管结石的慢性刺激很有可能是诱发胆管癌的因素之一。而大多数人当发现自己患有胆管结石时，认为是小毛病，一点都不重视。也正因这样，才增加了自己患胆管癌的风险。因此，一旦发现胆管结石就要尽早处理。2、胆管囊肿当人患上胆管囊肿时一定要引起重视，并及时进行治疗。因为胆管囊肿是常见的先天性胆管病变之一，癌变率高达20%以上。一旦自己出现腹痛腹胀、畏寒发热面黄、眼黄、小便发黄的情况时，一定要及时就医检查，这很有可能与胆管囊肿有关。3、胆道慢性炎症胆管结石、胆管囊肿都会使人出现胆道慢性炎症，并反复感染。如果胆道粘膜长期受到刺激就极容易使上皮不典型增生，这是胆管癌发生的基础。因此，但凡有胆道慢性炎症的人都应该引起重视，并积极进行治疗。胆管癌也不是不能防！不少人认为，胆管癌来势汹汹，对其压根没有预防可言。其实并不是的，只要人时刻保持着健康的状态，才能很好地预防各种疾病。想要预防胆管癌，不妨做到以下几点：第一、注意饮食胆管癌的发病与饮食方式有一定的关系，因此人们日常生活一定要注意合理饮食。日常应该多吃一些易消化、富含蛋白质的食物，比如新鲜水果和蔬菜、瘦肉、水产品、豆制品等，以满足人体新陈代谢的需要。此外，尽量少吃辛辣肥腻油炸食品以及高脂肪食物，多喝开水。第二、良好的卧姿习惯当人在静卧休息时应保持舒适的卧位，一般以左侧卧位、右侧卧位为佳，以防胆囊部位受压。大家在平时可以适当进行运动锻炼，如游泳、跑步、散步等。另外，平时要尽量避免长时间坐卧或活动过少，这样只会不利于机体功能的恢复。第三、定期体检体检是预防胆管癌最有效的手段，通过每年定期体检可以及时发现肝功能中的胆红素和肿瘤标记物肿CA19-9的情况。如果肝功能中的胆红素和肿瘤标记物肿CA19-9增高，就建议体检人做腹部彩超，必要时做CT和核磁排除胆管占位病变。

胆管癌是指肝外胆管包括肝门部及胆总管下端的胆管恶性肿瘤，是一种由类似胆管上皮细胞癌组成的恶性程度较高的肿瘤，是仅次于肝细胞癌的第二大原发性肝胆系统肿瘤。该病预后不良，中位生存期＜24个月。根据发病部位不同，胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌，其中肝外胆管癌占胆管癌的80％-90％。其早期缺乏典型的临床表现及诊断方法，多因出现梗阻性黄疸后才确诊，此时基本已进入中晚期，失去根治性手术的机会。因此胆管癌没有根治的办法。治疗一般是对症处理，采用中西医结合治疗可减轻痛苦，延长生存期。

虽然化疗，或者靶向、免疫药物治疗，多数是肿瘤科医生的主要工作范围。但作为一个外科医生，应该对此领域有深入的认识。外科医生辛辛苦苦做完手术，当然想病人有最大的获益，即能够活的更长时间。然而，根据笔者的观察，有不少外科医生对术后化疗的方案选择，不甚规范。笔者在临床工作当中，与本院肿瘤科，甚至其他肿瘤医院专门负责综合治疗的医生，有比较深入的交流。对某些病人，会互相商讨，以确定最佳的治疗方案。近期，笔者参加学术会议，对此进行了总结，请阅读以下PDF文档