痘痘的非药物治疗（供专业人员阅读）

寻常痤疮是一种常见疾病。

有些患者由于情况特殊，不能通过口服药物治疗，可以尝试非处方疗法。

本文将总结非处方疗法、光子治疗以及多种辅助疗法(果酸化学剥脱术、微晶换肤术、粉刺去除术、热疗法)的应用。

对于许多痤疮患者而言，治疗始于非处方疗法。有多种非处方产品可供选择，且非处方治疗对于某些个体来说较为有效。

在治疗痤疮的非处方产品中，最常见的一些成分包括水杨酸、过氧苯甲酰、硫磺和α羟基酸。茶树油也已被用于治疗痤疮。

2016年7月，美国FDA批准非处方使用0.1%的阿达帕林凝胶，使其成为首个被批准直接面向消费者的外用维A酸。

非处方产品治疗3个月后无效的轻至中度痤疮患者，应接受临床评估。痤疮更为严重的患者应更早接受评估，以考虑采用最为有效的治疗方案从而防止瘢痕形成或使瘢痕形成最小化。

非处方局部痤疮治疗的耐受性通常较好。然而，已有报道称，含水杨酸或过氧苯甲酰的非处方局部用痤疮产品会引发罕见但严重且可能危及生命的超敏反应。尚不清楚此类超敏反应是由这些活性成分还是非活性成分引起的。症状可能在使用这些产品后数分钟至1日或更长时间内发生，可能包括严重皮肤反应、咽喉发紧感、呼吸困难、感觉昏眩，或者眼睛、面部、嘴唇或舌头肿胀。

美国FDA推荐，在使用这些产品最初3日，将其仅用于1或2处小范围受累部位，以检测超敏反应。

水杨酸 — 水杨酸(0.5%-2%)是一种β-羟基酸，许多非处方凝胶、洗剂、溶液、清洁剂、贴剂及面膜中均含有水杨酸。水杨酸是一种剥脱性药物，其亲脂性使其易于穿透毛皮脂腺囊，从而产生溶解粉刺的效果。此外，局部用水杨酸还具有轻度的抗炎特性。水杨酸的使用频率通常为一日1次，如果需要，随后可增加至一日2次或一日3次。如果患者出现皮肤干燥或脱皮，使用频率可降至一日1次或每2日1次。

对于无法耐受局部用维A酸类或过氧苯甲酰的患者，水杨酸是一种治疗选择。水杨酸也可与过氧苯甲酰联合应用，因为这些药物在治疗痤疮中的作用机制可以互补。

过氧苯甲酰 — 过氧苯甲酰是一种常用的抗菌性痤疮治疗药物，也具有溶解粉刺的特性。这种药物对于治疗炎性痤疮和粉刺型痤疮较为有效。该药有处方和非处方两种剂型。

对于希望采用非处方治疗方案的患者而言，联用过氧苯甲酰与水杨酸可能有用。

硫磺 — 局部用硫磺治疗痤疮已有多年历史，但支持其疗效的数据寥寥无几。其作用机制仍不清楚。人们认为硫磺可与角质形成细胞内的半胱氨酸相互作用，从而导致生成具有分离角质作用的硫化氢。硫磺还可抑制痤疮丙酸杆菌(Propionibacterium acnes)增殖。较老的硫磺配方有时会因为令人不悦的臭鸡蛋样气味而使患者不快。而在较新的配方中，这种气味已降至最低。

非处方产品中常联合应用硫磺与水杨酸。

α羟基酸 — 最常用的α羟基酸是乙醇酸和乳酸。α羟基酸是弱有机酸，可引起剥落以及角质细胞黏附力减小，从而使毛囊角化变得正常。此类药物还可促进基底层黑色素的消散，从而有助于改善炎症后色素沉着过度。

低浓度α羟基酸以及缓冲性高浓度α羟基酸均有非处方性产品(清洗物、洗剂、乳膏以及家用剥脱套装)的形式可用。在诊室中，应用含更多游离酸的高浓度α羟基酸进行浅表化学剥脱术。

关于使用低浓度α羟基酸治疗痤疮的情况，目前仅有低质量证据可用。α羟基酸可能是含有其他痤疮用药的治疗方案中最为有效的成分。用作单药治疗时，乙醇酸的效果通常被认为不及局部用维A酸。但当两者联用时，观察到了协同作用。

α羟基酸还可以减轻皮肤的老化征象，已用作抗衰老皮肤养护方案在市场上有售。

茶树油 — 茶树油是一种源于澳大利亚互叶白千层的产品，具有抗菌和抗炎特性。

光子/激光疗法 — 医用光源可用于治疗痤疮，光子治疗的例子包括：

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广谱连续波可见光源(蓝光和红光)

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强脉冲光

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激光光源，包括磷酸钛氧钾(potassium titanyl phosphate, KTP)激光、脉冲染料激光(pulsed dye laser, PDL)和红外激光

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光动力疗法

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光-气动技术

光动力疗法涉及在暴露于蓝光或红光、激光、脉冲光源或非脉冲广谱光之前应用光敏剂，如氨基乙酰丙酸(aminolevulinic acid, ALA)或甲基氨基乙酰丙酸(methyl aminolevulinic acid, MAL)。用于皮肤，ALA和MAL会优先被毛囊皮脂腺单位所吸收，并加强光学治疗的疗效。

光-气动设备将温和的负压与广谱脉冲光(400-1200nm)相结合。吸入压通过排除皮脂来促进毛囊口的开放，并使得毛囊皮脂腺单位更加接近治疗仪探头。广谱光源可发挥抗菌及抗炎作用。

作用机制 — 光子疗法治疗痤疮的作用机制尚未完全理解。关于这些治疗方式的作用机制，已提出的理论如下：

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人们认为蓝光和红光是通过痤疮丙酸杆菌产生的卟啉吸收光来治疗痤疮的。卟啉可以吸收波长为400-700nm的光，且对波长在410nm左右(在吸收光谱的蓝光区)的光吸收效率最高。由于暴露于光，卟啉被激活，从而导致生成氧自由基以及细菌死亡。红光激活卟啉的强度要弱于蓝光，但红光可以穿入至皮肤更深处。

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人们认为红外激光(1320nm、1450nm)、射频设备以及光动力疗法可造成皮脂腺热损伤以及皮脂生成减少。光动力疗法还可以减轻毛囊阻塞、角化过度以及痤疮病变内的炎症。

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强脉冲光(400-1200nm)、PDL(585-595nm)以及KTP激光(532nm)可能通过抑制痤疮丙酸杆菌和/或损伤皮脂腺发挥作用。

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使用蓝光、蓝-红光或红外线照射进行多次治疗对痤疮有效。

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关于绿光(KTP激光)和黄光(PDL)的疗效，试验结果并不一致；治疗后患者病情并无明显变化或仅中度改善。

应用ALA或MAL进行持续90分钟或更短时间的光动力治疗，接着采用非相干光源进行照射，每2-4周治疗1次，共治疗2-4次，就能使痤疮缓解状态持续至少3个月。需要开展进一步的研究来确立使用光动力疗法的最佳方法。

尽管光动力疗法的最佳方案尚未确定，但是研究已经获得可能有助于设计最佳治疗方案的相关信息。例如，红光波长或可产生最佳的长期疗效，因其可以穿入至皮肤较深处并能更好地靶向皮脂腺；为了使副作用减至最少，可能优选局部用光敏剂而非口服光敏剂；以及首先除去皮肤上的皮脂并在应用光敏剂后进行封包可能增加光敏剂的吸收并改善疗效。少数小型研究发现，涉及往痤疮病变内注射ALA的光动力疗法可使炎性痤疮出现临床改善；然而，在病变内治疗可被常规推荐之前仍需开展其他研究。

一些患者无法接受光动力疗法的副作用，包括发红、结痂以及疼痛。炎症后色素变化更可能发生于深色皮肤的患者(皮肤光型为Ⅳ-Ⅵ型)。

光子疗法最好用作内科治疗的辅助手段，或用于无法耐受或拒绝内科治疗的患者。

新兴疗法 — 两项小型随机试验的结果表明，局部应用吸收光的金微粒后再暴露于800nm的二极管激光可能使炎性痤疮改善[39]。这种治疗会使皮脂腺发生选择性光热解。

辅助治疗

诊室浅表化学剥脱术 — 浅表化学剥脱术最适用于主要为粉刺型痤疮的患者，其作用是加速粉刺的消退过程。值得注意的是，需要进行多次治疗，治疗结果是暂时的且病情改善可能为轻度。乙醇酸(一种α羟基酸)和水杨酸(一种β羟基酸)是最常用的制剂。还可使用间苯二酚、乳酸、三氯醋酸和丙酮酸。

由于可能会有明显刺激，正在口服维A酸类的患者不应使用化学剥脱术。还推荐患者在行化学剥脱术治疗前数天，应停止局部用维A酸类治疗。皮肤光型为Ⅳ-Ⅵ型的患者发生炎症后色素减退或色素沉着过度的风险增大，必须注意使该风险减至最小。

微晶换肤术 — 微晶换肤术是一种无创性治疗方法，该方法是在一个可控的真空吸引系统内，将有研磨作用的晶体(如氧化铝)推进至皮肤内，从而导致角质层剥脱。

将微晶换肤术作为使用光动力疗法之前的预治疗从而减少局部用光敏剂的孵育时间，该做法可能有益。

粉刺去除术 — 对于存在抵抗性粉刺的患者，机械性去除粉刺可为局部治疗的一种有用辅助手段。采用维A酸乳膏进行为期4-6周的预治疗，常可以使治疗变得更加容易。

可使用18G针、无菌小刀或11号刀片轻柔地去除粉刺顶部或扩大粉刺的开口，以行去除术。采用粉刺挤出器轻柔而稳准地对皮肤施加压力，从而通过挤出器的开口移除角质栓或栗粒肿。治疗前，可涂抹复方利多卡因乳膏[局部麻醉药低共熔混合物(eutectic mixture of local anesthetics, EMLA)]，并在涂抹药物后加封闭敷料，持续1.5-2小时，以进行麻醉。瘢痕形成是一项潜在风险。

病变内应用糖皮质激素 — 病变内应用糖皮质激素是结节性痤疮病变的一种治疗选择，这类病变若采用其他治疗方式可能需要数周才能消退。治疗后的病变通常会在48-72小时时变平，从而改善患者的外貌及不适感[49]。通常使用30G的针头注射浓度为1.25-2.5mg/mL的曲安奈德。

尚无高质量的证据可以证实这类注射方式的有效性，但是大量的临床经验支持其应用。较低浓度的曲安西龙可能与较高浓度的曲安西龙同样有效，且可减少发生不良反应的风险；在一项小型随机试验中，经0.63、1.25或2.5mg/mL曲安奈德治疗后的病变呈现出相近的改善分数[49]。

应警示患者这种治疗相关的潜在副作用，包括皮肤萎缩、色素减退和毛细血管扩张。 (参见“皮损内注射”)

热疗 — 美国FDA批准了一种可提供痤疮治疗所需热脉冲的家用设备(ThermaClear)。一项尚未发表的5日试验对使用热疗法进行治疗的一侧面部与未经治疗的另一侧面部进行了比较[50]。针对照片进行的一项盲法分析发现，治疗后的病变较未治疗病变的完全消除比例更高(44% vs 11%)。其他可用的设备包括Zeno和Radiancy Clear Touch Lite Acne Clearance System[51]。后者联用了热疗和脉冲光疗法。

由于缺乏已发表的研究支持其有效性及安全性，故不推荐将热疗用作痤疮的一线治疗方法。

膳食 — 膳食与痤疮之间的关系尚存争议，但是过去10年来发布的多项研究提示，改变膳食可能会对痤疮的严重程度造成影响。有关膳食和痤疮的数据见其他专题。 (参见“寻常痤疮的发病机制、临床表现和诊断”，关于‘饮食’一节)

在推荐膳食改变用于痤疮治疗之前，需要进行更多研究[3]。

总结与推荐

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现有多种非处方产品可用于治疗痤疮。非处方产品中的常见成分包括水杨酸、过氧苯甲酰、硫磺以及α羟基酸。

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对于不想使用处方药物开始治疗的轻至中度痤疮患者，我们建议采用过氧苯甲酰和/或水杨酸进行试验性治疗(Grade 2B)。对于存在炎性病变的患者，优先选择具有抗菌特性的过氧苯甲酰。联合两种药物治疗可增加疗效。非处方产品治疗3个月后无效的轻至中度痤疮患者，应接受临床评估。对于痤疮更为严重的患者，应更早进行评估，以考虑采用更为有效的治疗方案从而防止瘢痕形成或尽量减少不可逆性瘢痕形成。 (参见上文‘其他外用药’和“寻常痤疮的治疗”)

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尚未明确激光疗法以及其他光子疗法对痤疮的治疗作用。我们建议，不应将光子疗法用作寻常痤疮的一线治疗方法(Grade 2B)。这些治疗可用作痤疮内科治疗的一种辅助手段，或作为拒绝内科治疗患者的一种治疗选择，但是仍需进一步研究来阐明其作用。 (参见上文‘光子/激光疗法’)

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对于希望加速得到治疗效果、以粉刺型痤疮为主的患者，我们建议进行浅表化学剥脱术(Grade 2B)。然而，对于正在口服异维A酸的患者应避免使用剥脱术，对于皮肤深色色素沉着的患者应慎用该方法。 (参见上文‘诊室浅表化学剥脱术’)

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在获得进一步证据前，我们建议不采用微晶换肤术治疗痤疮(Grade 2C)。然而，将微晶换肤术作为使用光动力疗法之前的预治疗可能会有所帮助。 (参见上文‘微晶换肤术’)

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我们建议对特定的结节性炎性痤疮病变给予病变内糖皮质激素治疗，以使其病变加快消退(Grade 2C)。应在治疗前警示患者治疗潜在的副作用，包括皮肤萎缩、色素减退及毛细血管扩张。 (参见上文‘病变内应用糖皮质激素’)

参考文献 来自UpToDate