浅谈替比夫定的优缺点

在谈替比夫定的优缺点之前，我先说一个临床病例。

小刘一直是乙肝“大三阳”感染者，发现谷丙转氨酶升高至130 U/L左右时，开始服用恩替卡韦治疗一年半左右，疗效不太好，病毒量一直在四次方~~五次方拷贝之间。小刘自己就把恩替卡韦给停掉了，三个月后复查发现病毒量升高至7次方拷贝，但是肝功能基本正常。此后每三个月左右检查一次，谷丙转氨酶轻度升高在50---70之间，因为人自我感觉良好，小刘也没有当一回事。

2017年12月，小刘感觉特别不舒服，恶心、呕吐、全身乏力、尿黄，到我们医院门诊检查，当时是我接诊。结果提示，谷丙转氨酶500多，病毒量六次方拷贝，乙肝表面抗原精确定量 17845.033 IU/ml，HBeAg定量 867.431 S/CO。考虑到小刘既往恩替卡韦疗效不佳，没有干扰素禁忌症，我提供了以下几套治疗方案，供小刘选择：①先护肝抗炎，等转氨酶下降至300以下后，考虑尝试干扰素治疗；②替比夫定联合阿德福韦酯治疗；③恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗；④替诺福韦单药治疗。

小刘不愿意注射干扰素，替诺福韦还没有纳入门诊慢性病医保报销，我建议小刘首选替比夫定联合阿德福韦酯治疗。小刘联合治疗半个月时，病毒量下降至2次方拷贝；联合治疗至50天时，不但病毒量小于100 拷贝，而且乙肝表面抗原精确定量 由17845.033 IU/ml大幅度下降至93.510 IU/ml，HBeAg定量由867.431 S/CO 下降至8.929 S/CO ，疗效可谓神速！！

小刘取得如此好的疗效，和自身清除乙肝病毒的免疫反应强烈（谷丙转氨酶高达500多，正常女性一般不超过25）是密切相关的，替比夫定联合阿德福韦酯也起了很重要的作用。

替比夫定的优点其实是比较明显的：①抗病毒作用比较强，仅次于替诺福韦和恩替卡韦；②合理使用的话，有相对比较高的HBeAg血清转换率；③是妊娠B类用药，可以用于孕妇；④可能有一定的免疫调节作用；⑤可以改善肾功能，提高肾小球滤过率。

替比夫定的缺点也是比较明显的，最主要的就是耐药率比较高，仅次于拉米夫定。核苷（酸)类似物使用的一个最重要的原则，就是长期使用要有尽可能低的耐药率。替比夫定单药使用超过9个月，耐药率每年大约5%--10%，因此其只能算二线药物，绝对不能作为首选药物长期使用。替比夫定长期使用还有一个问题，要警惕肌病和周围神经炎，有个案报道可引起横纹肌溶解和乳酸酸中毒。这种不良反应的发生率其实很低，只要每4--6个月定期复查心肌酶谱和肌红蛋白等，密切观察肌肉酸痛、无力等主观感觉，是完全可以避免的。

替比夫定属于那种优点和缺点都很突出的药物，关键在于合理使用。我一般都是替比夫定和阿德福韦酯同时联合使用，我一般不会单独使用替比夫定，主要是担心替比夫定单药耐药率高。替比夫定和阿德福韦酯联合使用六个月时，如果病毒量超过3次方拷贝，一个月后复查仍然如此，我一般建议果断换用替诺福韦治疗。替比夫定联合阿德福韦酯的主要目的是为了获得比较高的HBeAg血清转换率，如果发现HBeAg定量下降缓慢，也应该果断换用一线药物恩替卡韦或者替诺福韦或者磷丙替诺福韦。干扰素治疗效果不佳后，也可以先尝试替比夫定联合阿德福韦酯治疗，如果发现HBeAg定量快速下降，就继续联合治疗。否则，果断换用一线抗病毒药物。

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