胃癌

胃癌是一种由于胃内的细胞恶变形成的肿瘤，胃癌首先发生在最内侧的粘膜层的细胞，然后随着肿瘤的生长向外层扩散。在世界范围内最常见的恶性肿瘤中胃癌排名第四，我国胃癌发病率是欧美国家的4～8倍。

胃癌的危险因素

胃癌的发生受年龄、饮食和胃部疾病等多种因素的影响，胃癌的危险因素包括：（1）一些胃肠病变，如胃部幽门螺杆菌感染、慢性胃炎、恶性贫血、肠化生、家族性腺瘤样息肉病或者胃腺瘤；（2）摄入较多的腌、熏食物，较少摄入水果蔬菜；（3）食物被不合理地处理和储存；（4）高龄、男性；吸烟；（5）直系亲属患有胃癌。

胃癌的症状

早期胃癌可引起消化不良和胃部不适、进食后腹胀、恶心、食欲下降、烧心等不特异性症状,进展期胃癌的症状有大便带血、呕吐、不明原因的体重下降、胃痛、黄疸、腹水、吞咽不适或困难。

发现和诊断胃癌的常用以下检查方法

1. 体格检查和询问既往健康状况、病史和治疗经过，注意无有包块；

2. 血常规、血生化和血液中的肿瘤标志物检测。

3. 消化道内镜和活检，可观察直接从食管、胃、十二指肠内部情况，在内镜直视下用活检钳“咬取”部分肿瘤组织，或用小刷子刷取脱落的肿瘤细胞在显微镜下观察，来确认是否有癌细胞。

4.粪便潜血检查：取少量粪便标本化验，能发现胃肠道的少量出血。

5. 上消化道钡餐造影：患者喝入的含钡剂的液体粘附在食管和胃壁上，被X线摄取并成像。

6. CT扫描和超声波检查，了解肝、腹腔淋巴结、肺等有无转移。

胃癌的分期

胃癌确诊后，通过进一步检查明确肿瘤是局限在胃内还是已经扩散至其他部位的过程就称为分期。根据体检和影像检查结果进行临床分期，手术后根据肿瘤侵犯胃壁深度(T)、淋巴结转移(N)及远处转移(M)情况能做出准确的病理分期。胃癌的预后主要取决于分期，准确的分期对指导治疗至关重要。虽然手术病理是最准确的分期方法，但影像学技术的进步使临床分期有了很大改进，常用的检查方法有：胸部X线、内镜检查和内镜超声、CT扫描和腹腔镜等。约半数患者在诊断时已超过了局部范围，近70%～80%的胃癌切除标本中可以发现局部淋巴结转移，在局部晚期和转移性胃癌中，体能状况差、肝转移、腹腔转移和碱性磷酸酶≥100U/L者预后不好。

胃癌的治疗

大量的临床研究结果表明，综合治疗是提高疗效的根本保证，需要肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、放射科和病理科等学科专家密切合作，最好是在任何治疗开始前先达成共识，在充分的分期基础上确定最佳的长期治疗规划。

1. 肿瘤可被切除且身体状况好者(占半数以上)：

· 术前临床分期为T1或T1以下者直接手术治疗；

· T2或T2以上除了直接手术外，还可先做化疗或化放疗，然后手术。

手术之后，根据病理决定下一步治疗：

· T1N0：无需进一步治疗，随访；

· T2N0：可不做进一步治疗，但如果肿瘤低分化、淋巴管浸润、神经浸润或小于50岁者也要术后化疗(以氟尿嘧啶类为基础)；

· T3，T4，或任何T时有淋巴结转移，或手术后有肿瘤残留(显微镜下或肉眼发现)：都给予化放疗→化疗(氟尿嘧啶类为基础的增敏放疗和后续化疗)，或者联合化疗(术前曾用ECF者术后仍然用该方案化疗3周期)。

2. 如果肿瘤已无法切除，或身体状况差而不能手术者：

· 化放疗：放疗+ 氟尿嘧啶类的增敏化疗

· 化疗、姑息性治疗

胃癌放疗在美国做得较多，胃癌放疗对模拟定位、治疗计划制订、靶区设定等都有较高要求。放疗剂量为45～50.4 Gy（每天1.8Gy）。

3. 一旦发现转移，无论在治疗的开始或过程中，应给予姑息性治疗。

• 化疗是最有效的姑息性治疗方法，适合白天能下床活动半天以上者。

• 其他治疗：营养支持(肠内营养和营养指导)、解除梗阻(支架、激光、放疗或手术)、疼痛控制(放疗和/或药物)和止血(放疗、手术或内镜治疗)。

化学治疗

1.手术前后的辅助化疗

在手术前后的围手术期化疗中，表阿霉素/顺铂/ 5-氟尿嘧啶(ECF)及其改良方案，能显著延长无病生存期和总生存期; 术后以氟尿嘧啶类(替吉奥，S1)为基础的辅助化疗也能使患者获益。

2. 进展期或复发

大量临床研究结果显示，化疗能使约半数患者获得明显的疗效，能够提高患者生活质量并延长生存期。常用的方案有：多西他赛/顺铂/ 5-氟尿嘧啶(DCF)及其改良方案，ECF及其改良方案，顺铂/ 5-氟尿嘧啶，表阿霉素/奥沙利铂/卡培他滨。其他药物：伊立替康、紫杉醇和替吉奥等。

外科手术

手术是胃癌的首要治疗方法，争取有足够切缘(5cm)的完全切除，要求至少切除胃第一站淋巴结，切除的淋巴结不应少于15个。手术的目的是达到没有显微镜下残留的根治性切除，然而，约50%的局灶性胃部患者无法进行根治性切除。即使根治性切除，仍有60%患者局部复发或远处转移，联合化疗、放疗能够提高疗效。

常用术式有：胃次全切、远端胃切除术、胃全切。

随访和监测

所有胃癌患者都应接受系统性的随访。随访内容包括全面的病史询问和体格检查，前3年每4～6个月一次，以后每年一次。同时根据临床情况查血常规、血生化、内镜和影像学检查。胃次全切除或全切除术者应监测血清B12水平、铁和钙水平，可每月注射一次B12。缺乏胃酸时铁吸收率下降，口服补充铁剂最好同时配合酸性饮料。鼓励补充钙剂。

胃大部切除术后应防贫血

正常人每日胃肠道吸收维生素B12大约2微克，其吸收有赖于内因子及完整的回肠受体的存在。内因子是由胃幽门部粘膜的壁细胞分泌至胃液中的一种粘多糖蛋白，与维生素B12有特殊的亲和力。含有维生素B12的食物进入胃内后，迅速与内因子结合形成复合物，到达回肠下端即被肠粘膜上皮细胞吸收。当胃大部切除术后，由于内因子缺乏而影响维生素B12的吸收，进而产生巨细胞性贫血。此外，部分患者因为食物不通过十二指肠而直接进入空肠，影响铁的吸收，发生铁缺乏性贫血。一旦发生巨细胞性贫血，可给予维生素B12肌注，每日100微克，连续14天，以后每周2次，连用4周，直至血红蛋白及红细胞恢复正常。对尚未发生贫血，但血清维生素B12水平较低者，亦可每4周注射250微克维生素B12或每隔2～3月注射1000微克。对铁缺乏性贫血，可注射右旋糖酐铁复合物或山梨醇枸橼酸铁复合物，疗效满意。

胃部其他肿瘤

胃间质瘤是一种起源于结缔组织支持细胞的肿瘤，发病年龄较轻，临床表现和治疗方法与胃癌不同。胃粘膜相关淋巴瘤的预后较好，不应做手术切除，以抗胃幽门螺杆菌、放疗和化疗为主。