手术期谨防“无声杀手”——静脉血栓栓塞症的预防

手术后的患者如果出现下肢肿胀，床位医师一般会迅速通知血管外科的医师来会诊。这种不起眼的肢体改变，往往被怀疑为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）；不论手术大小，恢复是否顺利，它导致患者猝死风险极大升高，曾经被冠以“无声的杀手”之名。许多医院目前都向准备手术的患者提供一份《静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书》，目的就是为了告诉大家静脉血栓栓塞症的风险。

静脉血栓栓塞症包括下肢深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonaryarteryembolism，PE）两个疾病，因此要说清楚静脉血栓栓塞症，首先要从下肢深静脉血栓说起。

下肢深静脉血栓是指血液在静脉内不正常的凝结成胶冻状。其发病机制最早由德国医学家Rudolf Vichow总结，他提出血液高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤等因素将引起。静脉血栓会造成静脉血管堵塞而引起回流障碍性疾病；少数患者远期还可能发生血栓后遗症，发生肢体静脉性溃疡。下肢静脉血栓临床上往往表现为下肢的肿胀，疼痛不适等症状，这些症状因为缺乏特异性，早期往往被忽视。

正常情况下，静脉将富含二氧化碳血液运送回心脏，心脏再将这些血液送到肺部排出二氧化碳，吸入氧气。发生下肢静脉血栓后，位于静脉内的血栓随着疾病的发展可能会脱落，随着血流回到心脏，到达肺部，栓塞肺动脉，即肺栓塞。肺栓塞的症状可能包括心律失常，低血压，胸闷，胸痛等，大面积的肺栓塞严重影响肺的气体交换，导致患者发生猝死。肺栓塞的患者即使度过了急性期，如果没有及时充分的治疗，肺血栓还会刺激血管壁导致肺动脉狭窄，造成肺动脉高压，增加心脏的负担。肺栓塞发病隐匿而凶险，需要尽早治疗，但因为缺乏典型的症状，诊断上依赖比较耗时的肺动脉CTA或核素肺灌注显像，因此预防肺栓塞的发生非常重要。

外科手术后，患者由于原发疾病（比如肿瘤）、应激反应甚至使用止血药物等导致血液高凝状态；卧床时间延长和活动减少导致血流缓慢瘀滞；手术当中牵拉血管，造成血管损伤等原因，下肢深静脉血栓是外科手术之后最常见的并发症之一。实际上，随着深静脉置管等技术在临床上的广泛应用，内科尤其是肿瘤科患者的深静脉血栓发病率近年来也有显著升高。因此在治疗血栓的ACCP指南中明确提出每个综合性医院都应当实施正规有效的VTE预防措施。

预防静脉血栓栓塞症主要有机械性预防和药物预防。机械抗凝包括踝泵运动，压力气泵和抗血栓袜。其中踝泵运动可以通过患者主动活动和家属帮助患者的被动活动实现，是最经济预防措施。

预防性抗凝治疗是降低下肢深静脉血栓和肺栓塞最有效的策略。临床上常见的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药物（例如利伐沙班、达比加群等），目前认为最成熟可靠，副作用最小的是低分子肝素。常用来预防心血管疾病的抗血小板药物（例如大名鼎鼎的阿司匹林）在围手术期预防静脉血栓栓塞症的作用仍有欠缺。

十余年前，外科医生手术后使用的是止血药物，努力减少术后的出血。但是随着技术的进步和对大量临床数据的分析，人们发现血栓的造成的危害远远超过抗凝药物引起的出血风险。血管外科的临床医生也总结出Caprini评分和Wells评分等一系列标准，用来估计患者发生静脉血栓栓塞症的风险，从而更有选择性的予以针对性抗凝。

如果一旦发生了血栓，血管外科医生也有各种手段继续治疗血栓，除了加大抗凝剂量，防止血栓继续蔓延，还有一系列手段针对不同情况予以处理：如果手术之前已经有下肢深静脉血栓，血管外科医生也可以防止下腔静脉滤器来阻止血栓脱落发展成肺栓塞；多数急性期深静脉血栓的患者可以通过介入治疗，局部使用溶栓药物来最大最大程度的去除血栓；对于手术以后，伤口还没痊愈，出血风险大的患者，血管外科医生还有经皮机械碎栓的技术提供治疗。

血栓虽然可怕，但是只要予以重视，充分预防，及时治疗，在血管外科医生的保驾护航之下，多数患者是可以远离静脉血栓栓塞症的风险。

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