IgA肾病专栏：白话聊聊IgA肾病的那些事

自从我的诊室科普文章发布以来我们一直秉承着文章的科学性为第一原则，所有发布的文章均来自于肾脏疾病国际上专业杂志发表的研究论文。但由于有些专业性过强让部分患友阅读起来不太容易理解，为此我们推岀这篇白话说IgA肾病，为的是让患友们更容易的了解本病。由于本文与我们诊室中《IgA肾病治疗的十问十答》和《IgA肾病治疗的十问十答续集》在内容上有重叠，所以请已经购买过这两篇文章的患友不必再购买本文。

一．关于IgA肾病与疾病的特点

从最初发现并命名这个病到如今已经过去了50年，但直至今天人们依然没办法完全清楚的将这个疾病描画出来。这有点像盲人摸象，有的人摸到了鼻子，有人摸着了腿，还有人摸到尾巴，每个人都发现了大象的一小部分特征，而当摸了家的盲人将他们想象中的大象的样子说岀来后，又发现每个人心里面的大象又各不相同，甚至是千奇百怪。我们今天对IgA肾病的认识就是这个样子。大家听了可能有点泄气，不过经过半个世纪的研究我们还是认识了IgA肾病的一些特点，那么我们就和大家说说。

（1）这个病常常是因为一次咽炎，扁桃体炎这样的上呼吸道感染后，或者肠炎，拉肚子这样的消化道感染后的1至3天内出现肉眼血尿或者尿检发现血尿。（粘膜感染是诱因）

（2）这个病发病十分隐蔽，大部分时候我们感觉不到，常常是查体、婚检、或者因为看其他的病时才发现。（病情很隐匿）

（3）这个病在临床上表现出来的面貌很多样，国内南京总医院肾脏内科医生概括有6种临床类型。（临床表现多样性）

（4）这个病目前靠抽血化验还不能比较准确的诊断出来，想要确诊还得依靠肾穿刺活检后的病理诊断。（确诊较不易）

（5）这个病在亚洲特别是东亚和东南亚地区最常见。咱们种花家的同胞们中招的还是比较多的。（发病存在地域性）

（6）这个病有时病人没有不舒服的表现，常规的血尿化验和B超检查也没有明显异常，但是肾脏病理检查结果很严重。（临床和病理表现不一致）

（7）这个病有时在一些家族中会有多个病人发病，而且表现也类似。（家族的聚集性）

（8）这个病有时候既使很精确的作出了病理诊断，但病情的发展过程和结局有时还会让最有经验的肾脏内科医生大跌眼镜。原因是肾脏组织损伤不是均匀一致的，可能肾脏原本损伤很重，但穿刺取出的那一点组织损伤较轻；或者肾脏原本损伤很轻，但穿刺取出的那一块组织损伤偏重。（肾脏病理损伤不均一）

我现在能总结出的特点有以上这八条，将来一定还有更多的特点被发现。也欢迎广大患友能为提出更多的补充。

图1：我们对IgA肾病的认识就如盲人摸象一般。

二．关于IgA肾病与疾病的确诊

因为这个病的目前的标准定义来自于病理学，所以要说到确诊还是要依据肾穿刺活检后的病理结果。对于IgA肾病的严格定义我们已经在《IgA肾病无创诊断的新希望》一文中有详细的专业的介绍。但对大多数没有医学背景的患友们，我们可以通俗的讲一下。IgA肾病就是人体内的免疫球蛋白A分子沉积到了肾脏内肾小球特定的区域（我们称为系膜区）的一种肾脏病。所以按照这个定义我们在确诊IgA肾病时只能是在做了肾穿刺后，作病理才能诊断的一种肾脏病。那些从未做过肾穿刺活检的患者，如果有医生将您的病诊断为IgA肾病时，其实在很大程度上是不恰当和不准确的。

另外有一种患者常见认识误区是，如果患友血液中的IgA水平高就认为是IgA肾病。如果大家看过《我的病是咋得的？》这篇文章后一定会明白其中的原因。简单的说是IgA肾病患者血液中存在一种不正常和有缺陷的IgA分子。但和体内总的IgA水平无关。有些确诊的IgA肾病患者体内IgA水平是正常的，甚至偏底。除非能准确检测到这种缺陷的IgA分子，否则不能因IgA在体内含量升高来诊断本病。至于如何才能检测这种缺陷的IgA分子，目前还只能是在国内各大肾脏病研究所的实验室中才有可能实现，在国内医院和第三方检测机构中尚没有此种检测。

三．关于IgA肾病与肾穿刺活检的决择

我给大家建议是：最好没有任何险因素时去作肾穿刺，存在有一条风险又必须作时须密切关注，存在有二条风险时就慎之又慎的下决定。至于存在有三条风险时反尔变的简单了，这时没有必要去作了。不妨先将三条风险控制一下再说了。至于那些是风险我们例举几条给大家说说：（1）血压高的，大于140/90mmHg就属于高血压。（2）血肌酐高的，这要看患者当地医院的检测结果。（3）高龄的，一般超过65岁的就应小心。（4）有贫血的，这要看患者当地医院的检测结果。（5）有肝炎、肝硬化等肝病的。（6）月经期的女性，（7）长期服用抗凝药，才停药不足两周的。（8）肾脏B超显示偏小和实质回声增强的。（9）自制力较差，不太听医生护士嘱咐的。（10）最后就是血尿很多，而且高度怀疑是IgA肾病的。以上这些风险因素中一部分来自于国内外相关研究，另一部分来自于我们实际工作经验，实用性很强。患友们可参考。

是否作肾穿刺活检这常常是患友们最关心也纠结的问题。说最关心是因为这项检查无论是对病情严重性的评估还是制定治疗方案都有不可替代的作用。说最为纠结是因为它不是百分之百的安全，既使是最有经验的医生也会有一定机率发生严重的大出血事件。患友们也很清楚现在看病的大环境，像这样的有风险的决策只能自已来拿。作与不作这道二选一的选择题放在学生时代的考卷中可能是最没有分量的题，毕竟就是闭眼瞎蒙也能有一半机率答对。但现实中这同样的二选一的题确因为巨大的风险让它变成最难回答的问题。那么我给患友的建议只有六个字：尽人事，听天命。

这尽人事其实就是患友们去拼更为客观的分析和更为理智的判断。这听天命其实就患友们去拼更加德厚的人品和更加福缘的时运。世间本就没有能准确预知未来的人和事。佛说一切随缘是因为谁也不能准确获知将来的结果，这和量子物理学中普朗克的不确定性原理是一样的。大家也许感受到了我们当年政治课上学的唯物论和唯心论现在很少再提了。因为体现唯物论最彻底的物理学家，却发现物理学中一个个最新发现越来越契合有玄学色彩的唯心论。如果患友们能真正领悟了这一点，那不仅仅不会在对是否肾穿刺活检百般纠结，而会是将来再面对更难的决择时也会从容不迫了。

图2：面对未知的情况而需要决择时还希望能做到“尽人事，听天命”的心态。

四．关于IgA肾病与ACEI和ARB药物治疗。

很多科普文章都已经谈论过IgA肾病的治疗，我们再谈这个话题可能会让患友们觉的是老生常谈，没有滋味。的确如果真是那样宽泛的讲解我自已也觉的没意思。所以我就提了一个治疗方法，即IgA肾病的ACEI和ARB治疗。

IgA肾病治疗总的来说，我们手里能用上的，且还管点用的武器屈指可数。ACEI和ARB类药物就是其中之一。有患友说我早就知道，还用你再说。我想说的是，很多人知道但很少有人将其真正用到位。所以更少有人能看到这种治疗真正的威力有多大。那么什么叫真正用到位呢？再回答这个问题之前我先要说说为什么要用到这两种药。IgA肾病患者肾脏组织内有一套很精密的自主调控系统称为RAAS系统，RAAS是“肾素-血管紧张素-醛固酮系统”的简称。这个系统极其复杂，直至今天人们还没有将其完全研究清楚。甚至在英国有本医学杂志就是专们介绍这一系统的。尽管我不清楚这一系统是如何运作的，但有一点可以确定。就是IgA肾病患者肾脏内的RAAS系统是高度激活的。只要能用药物将这一系统激活状态降下来，肾脏损伤就会减轻。而ACEI类药物和ARB类药物（也就是某某普利和某某沙坦）就是这个RAAS系统的抑制剂。其实还有两类药也是这个系统的抑制剂，其一是醛固酮抑制剂，如螺内酯和依普利酮。其二是肾素抑制剂，如阿利吉仑。可这余下的两种药不是在国内买不到就是存在高血钾的风险较大，没有被常规应用。放下这两个药不提。就说这两种药，国内肾脏科的医生在治疗IgA肾病几乎都会用上这两类药，这说明国内肾脏内科医生已经有了这样的良好意识，但如果说是否用到了位我看能有百分之五的人达到就不错了。对于到位的理解是我认为分两层含意。一是用药剂量是否到位，二是用药时间是否到位。在我看来几乎绝大多数的患者都不到位。在2015年有一项德国人的研究为我们展示了一下当严格强化应用ACEI和ARB类药物后有多管用。他们选了373例IgA肾病患者进入研究后，在6个月时间内单用或合用ACEI或ARB类药物，将血压严格降到125/75mmHg，发现竟有106例患者因治疗太有效，蛋白尿下降达到不符合继续研究而被迫退出研究。而余下的一部分患者继续严格用药并持续了3年，发现与使用激素相比保护肾功能的效果没有差别。感兴趣的患友可以参读《激素怎么用之STOP-IgAN研究》一文。这项研究的结果大大改变了人们对这种治疗方法认识。强力、充分、到位的ACEI或ARB类药物治疗威力不下于国内最为看重的免疫抑制治疗。

总结说来，如果咱们的患友如果能持之以恒的用上这两类药，且在较大药物剂量的基础上将血压强力压制到125/75mmHg的较低水平。也许会收到意想不到的效果。何况这两种药价格适中，如在医保目录中还会更便宜，就算是收入低的患友也能负担的起。可能会有人会质疑和担心由此带来的高血钾的风险，但如能作到定时监测和降钾治疗足可以应对。再说了，想要更大的好处哪有不冒丝毫的风险的。

五．关于IgA肾病与怀孕

这是女性IgA患友，特别是育龄期想要孩子患友特别关注的问题。在我之前的科普文章中为大家介绍了两项相关的研究。这两项研究都是咱种花家在国际上都有很高声誉的北大医院肾脏内科完成的，妥妥的适合咱国人研究。这个问题实际上分两个层次，其一是怀孕会给产妇的肾脏造成多大的影响。其二是此类患友对新生儿有多大的影响。先说第一个，他们发现如果肾功能在CKD1期或CKD2期，那么怀孕对将来产妇的肾功能影响并不大。但肾功能是在CKD3期或以后。怀孕会加速肾功能损害。所以给出的建议是患友如果肾功能尚好，而且肾病也不太活动时应抓紧怀孕生子。因为IgA肾病目前无法治好，总体趋势将是越来越严重，如果错过时机了就没有机会怀孕或者要付出更大的代价来怀孕。所以说宜早不宜迟。再说第二个，IgA肾病患友怀孕后，新生儿中诸如早产，低体重，先兆子痫等各种不良事件都会增加。这没有办法避免。所以患友要有充分的思想准备。

图3：IgA肾病患友怀孕还应宜早不宜迟。

六．关于IgA肾病与激素

激素治疗IgA肾病已经有很久的历史了，说到激素应用的经验还是咱们种花家比较多。说到底是因为国内医生使用激素几乎不受任何限制，就算是最低级的住院医生都有使用处方权。这样一方面让咱们的国人承受了更多激素带来的副作用，另一方面也让咱们的肾脏内科医生获得了更丰富的激素使用的经验和体会。所以就有了后来咱们北大医院肾脏内科的吕继成教授提出的假设，认为激素在治疗IgA肾病时能让患友的肾功能更好的保护。其实说白了就是IgA肾病治疗时到底该不该用激素这一问题。一直到他们的TESTING研究启动后人们才看到了回答这一问题的希望。可不幸的是这项设计严格高质量研究在启动后不久就被迫中止。我们还是没得到一个较为确定的结果。他们观察到了使用激素后肾功下降速度的确减慢了。但过大的副作用又使得激素治疗难以为继。

总结说来，就目前的结果来看IgA肾病治疗中使用中大剂量激素对肾功能有好处，可代价太高昂了实在是得不偿失。至于小剂量的激素是否能起到对肾功能的好处我们仍然要等待TESTING研究的后续结果。所以给大家的建议是尽量避免中大剂量的激素治疗。特别是注意激素造成的副作用。

七．关于IgA肾病与免疫制剂

肾脏内科的免疫抑制剂现在算起来也不老少了，我给大家细数一下，比如环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特、咪唑立宾、环孢素、他克莫司、雷公藤。还有现在更新的各种单抗。我相信这些药物一定有治疗作用，要不然也不会延用到今天。但这些药物不是对所有病人都有效，也不是任何时候都有效。这可能与病人体内自身发病的免疫机制各不相同。这么说大家可能不太容易理解，我们打个比喻。比如有一天一幢大楼里发现几个逃犯，为了抓住他们。保安们闻迅赶来后想看看监控，结果发现这大楼根本没安监控。所以只能将保安都放在电梯口，所幸的是我们蒙对了。可后来有一天大楼里又发现逃犯了，这回我们先是等在电梯口，后又等在楼梯口，再后来我们都等到通风口。结果还最终还是没有抓到。因为逃犯是从楼顶坐直升机走的。事后有很多人提出自已的意见，安保领导对大家提出的建议作了点评。比如有人说安监控，领导说：NO，因为没那么多钱，也无法在每间房子里都安装。有人说将所有的人都派出去，堵在所有可能出口。领导说：NO，因为没有那么多人手，而且有人因为个人原因有些出口去不了。最终大家只能是看运气了。那么好了，我们在治疗IgA肾病患者时最想知道他体内的免疫反应是哪儿出了问题，但以现有的检测技术我们做不到，就像没办法安监控一下。那么能不能将这所有的药一起都用上呢？当然也做不到，因为咱们的患友没有那么多钱来维持治疗，也对这样治疗存在更多的疑虑。所以只能看运气了。想必大家也就明白了其中的原尾了。

八．关于IgA肾病与随诊

我们说随诊在IgA肾病患者的治疗中极为重要。如果我们单纯这样强调可能大家印像还不深，我们同样可以打个比喻，让大家更容易的理解。想必大家都要曾经看过《越狱》那一共4季美剧。在第2季中以Schofield为首的逃犯与马洪为首的FBI探员在一逃一追中不断上演着斗智斗勇的好戏。马洪探长深入分析了每位逃犯性格特征和他们过去的经历，同时更是不断的从收到他们行踪信息中分析每位犯人将来可能的动向。他用这种方法抓住了大部分的逃犯。而我们的主人公Schofield在逃亡过程中也在不断制造假相来欺骗探长。我们在治疗IgA肾病时也是要和疾病斗智斗勇。比如我们知道IgA肾病肾脏病理损伤是不均一的这一特点。而且我们还知道肾活检取出的肾脏组织体量只占一侧肾脏体量的1%都不到。就算我们获得了一份精确的病理报告后，我们依然要看患者后续随访结果表现。因为我们穿刺获得的那点组织可能正好与肾脏整体的病损情况差异很大。很可能这份病理报告是疾病给我们的假相。所以我们依然需要后续的临床随诊表现来印证。我想大家在空余时间再看一遍《越狱》后，也会深刻认识随诊有多重要了。

图4：治疗IgA肾病的过程就是与它斗智斗勇的历程

九．关于IgA肾病与扁桃腺切除

这个问题我们也在详细专业的为患友们讲解过，在这里我只将结果与大家说说。扁桃体切除的没有显示出为患者肾脏带来更多的好处。所以我们不太建议一般患者都去常规切除扁桃腺。但是如果患友的扁桃腺真是三天两头，隔天差五的发炎化脓的话就还是切除了好。

十．关于IgA肾病与中医中药治疗

这个问题也是大家很关心的问题。我个人对中医中药的评价还是正面的。毕竟能传承到今天一定有其超过西医的地方。不论是还未从数以万计的中药中开发出的有效新的药物，还是中医独特的治疗理念，我都认为是咱们种花家的珍宝。比如雷公藤就是来自中药，而现在广泛用于肾脏病的治疗。又比如中医中的辩证论治，实际就是西医中的个体化治疗。老祖宗传下来的东西和思想还真是歪果仁不能比的。但我比较痛恨伪中医，是借着中医的名，但又用着西医的药物。如果说是中西医结合治疗我们也是估且认了，但有患者不但治疗效果惨不忍睹，而且每月的药费花费更是让人瞠目结舌。对我们的患友说的是，选择什么样的医生和什么样的治疗这是您个人的自由，我从不妄加评论，只希望我们的患友有一颗能客观分析明辨真伪的头脑。

好了，我想就在这里结束。我是郑振峰，天津医科大学总医院肾脏内科医生。我的爱肾嘉园医学咨询工作室正在持续建设中，欢迎广大患友来我的工作室咨询所患的肾脏疾病，我们将不断制作高品质的科普文章，并第一时间在工作室中发布。也希望患友们给我留言或提出的意见和建议，我们将据此不断改进，期待您的真知灼见。

本文系郑振峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。