泪眼汪汪-恼人的泪道疾病

泪道疾病是眼科的常见病和多发病，并且其发病率呈现出逐渐上升的趋势，虽然泪道疾病一般不会严重影响视力，但会严重影响到患者的正常生活，中老年发病率最高，且女性患者多于男性患者，主要临床表现有溢泪、有脓性分泌物。近年来由于内镜、人工泪管、手术等方面的应用，使得对该类疾病的治疗取得较大进展。本文将对常见的泪道疾病作一概述。

一、慢性泪囊炎

1.概述：慢性泪囊炎是一种临床上较常见的眼科疾病,中老年女性多见，特别是绝经期妇女。多继发于鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液潴留于泪囊内，引起泪囊内分泌物不断滞留而伴发细菌感染所致,常见致病菌为肺炎链球菌、白色念珠菌。目前认为其发病可能与沙眼、泪道外伤、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻炎、泪囊结石、泪囊肿瘤等因素有关。慢性泪囊炎是眼部的感染病灶，在内眼手术前，必须先治疗泪囊感染。

2.临床表现:主要表现为反复溢泪、流脓性分泌物，泪囊周围局部肿胀，挤压泪囊区有黏性或脓性分泌物自泪点溢出，可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹。部分患者由于分泌物大量潴留形成泪囊黏液囊肿，可演变为脓肿，少数情况下进一步发展为眼眶或面部蜂窝织炎。泪道冲洗时，冲洗液上冲下返、下冲上返，同时有脓性分泌物。泪囊CT造影检查提示泪囊区碘油排泄不畅，呈现高密度影。通过注入阳性对比剂，能较好地显示泪囊及泪道的结构和形态。

3.治疗：（1）药物治疗：眼部滴用抗生素眼药水，每日4-6次，滴药前应先挤出分泌物。药物治疗仅能暂时减轻症状。（2）手术治疗：经内眦皮肤入路的鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的经典术式，其原理是在鼻腔和泪囊鼻侧壁之间重建一条引流途径,效果好,但患者术中耐受性较差,术野暴露不佳,出血较多,手术技术要求较高,术后面部可能遗留瘢痕。随着鼻内镜的应用，弥补了经典术式的缺点，现在经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术已广泛开展，在临床上多采用该方法治疗慢性泪囊炎，在内窥镜下可直视创面骨孔位置,准确切开泪囊,将切开的鼻黏膜瓣与泪囊黏膜瓣进行相贴、吻合。这种手术方式既不损伤内眦血管和韧带,也避免因眼轮匝肌损伤影响泪道泵功能,且手术时间短,术后恢复快,面部无瘢痕,患者易耐受，目前已经成为治疗慢性泪囊炎的主流术式。此外，经过临床实践经验总结发现，在造孔口处放置硅胶的泪道引流管并在吻合口处敷以美乐胶（透明质酸酯），可有效减少造孔口粘连闭锁,保持造孔口的开放状态，从而提高远期手术治愈率。（3）关于泪道探通术与泪道激光术的认识：对于新生儿或儿童由于先天性泪道发育不良导致的泪囊炎，泪道探通具有确切的疗效，但阻塞较重患儿也需行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术。既往激光曾用于泪道疾病的治疗，但随着对泪道疾病认识的深入以及临床疗效观察，泪道激光由于造成的副损伤较大并且术后瘢痕增殖会再次阻塞泪道，目前已经逐渐被淘汰。

二、急性泪囊炎

1.概述：急性泪囊炎大多是在慢性泪囊炎的基础上发生，与致病菌的毒力强或机体抵抗力弱有关。最常见的致病菌为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌。儿童患者常为流感嗜血杆菌。

2.临床表现：患眼充血、流泪，有脓性分泌物，泪囊区红肿、坚硬、疼痛、压痛明显。炎症可扩展到眼睑、鼻根、面额部，甚至会引起泪囊周围蜂窝织炎，可伴有耳前淋巴结肿大，严重时出现畏寒、发热等全身不适。数日后红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。有时可形成泪囊瘘管，经久不愈，泪液长期经瘘管溢出。外周血中性粒细胞数升高。

3.治疗：（1）眼部抗生素滴眼每日6-8次；全身静脉滴注敏感抗生素（根据治疗效果及分泌物培养或药敏结果进行调整）。（2）急性泪囊炎属于眼科的急症、重症,现有的诊疗常规中均认为禁止进行泪道冲洗和探通。（4）手术治疗：常见的方式是鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术联合硅胶管植入术。

三、泪小管炎

1.概述：泪小管炎主要是由于细菌、真菌或病毒从结膜囊下行或泪囊炎上行感染泪小管所致，由于发病率低，常常被误诊。诱发感染的因素主要来自两个方面：一是泪水流不下去,泪道不通,泪水在泪小管滞留的问题。二是泪水流不回来,由于泪小点括约肌收缩,导致泪液无法返流,在泪小管内滞留。

2.临床表现：（1）流泪、眼红，分泌物增多，偶有血性分泌物，上睑或下睑鼻侧轻触痛。（2）泪点发红、凸起，泪小管周围皮肤发红，可发生于上、下泪点，或上、下均受累。（3）压迫泪囊区，尤其是泪小管区时，有黏液脓性分泌物或颗粒状结石从泪点溢出，可伴有出血。（4）可发生局限于鼻侧的复发性结膜炎。（5）用泪道探针探测泪点时有砂砾感。（6）泪道冲洗可完全通畅，也可出现返流。（7）泪道造影可发现泪小管扩张成憩室状。

3.治疗：（1）泪小管切开术去除堵塞泪小管的结石：切开泪小管排出结石。（2）应用敏感的抗生素滴眼液滴眼，每日4-6次。

四、泪道阻塞或狭窄

1.概述：先天性因素、创伤、炎症、异物、肿瘤、手术瘢痕或鼻腔病变等均可造成泪道阻塞，可发生于泪小点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管等部位。常见病因有泪小点外翻，泪小点不能接触泪湖（主要因为老年性眼睑松弛或睑外翻）；泪小点异常（包括泪小点狭窄、闭塞、缺如）；泪小管至鼻泪管的阻塞或狭窄，还有鼻腔阻塞等。

2.临床表现：主要症状为溢泪。长期泪液浸渍可造成内眦部皮肤潮红、粗糙，甚至出血糜烂，常伴有慢性结膜炎、湿疹性皮炎、睑外翻。可见于婴儿，中老年人若无明显泪道阻塞，则多属于功能性溢泪，主要因为眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消失，若是泪道阻塞或狭窄造成的溢泪则属于器质性溢泪。泪道冲洗不通，冲洗液返流，一般无分泌物。泪道造影显示泪道完全不显影，或节段性显影，可发现阻塞部位。

3.治疗：（1）泪点闭塞或缺如：可用泪点扩张器反复扩大泪点，严重者可行泪点切开或成形术，并放置硅胶管，减少复发的可能。（2）泪点狭窄：用泪点扩张器扩大泪点或用泪道探针探通。（3）睑外翻或泪小点位置异常：可行睑外翻矫正术，使泪小点复位。（4）泪小管阻塞或狭窄：可用泪道探针探通，也可用泪道激光探通术，必要时泪道内留置硅胶软管3-6个月。近年来，经泪小管微小内镜的应用，在内镜下探通泪管，避免了激光的盲目性，取得很好的疗效。对于上述治疗无效的患者可考虑泪旁道手术。（5）鼻泪管阻塞或狭窄：可采用泪道探通术联合置管术，严重者可行经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术。（6）婴儿泪道阻塞或狭窄：进行有规律地按摩及压迫，促使鼻泪管下端开放。大多数患儿可随鼻泪管开口的。发育或压迫使得鼻泪管开通而自愈，若该方式治疗无效时，可考虑泪道探通术。

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