张博士带你认识骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征（MDS）是一类恶性造血克隆逐渐扩增导致正常造血衰竭的髓系肿瘤性疾病，表现为骨髓病态造血、细胞分化异常，外周血一系或多系细胞减少，具有转化为急性髓性白血病（AML）的高风险。骨髓增生异常综合征老年人常见，确诊时，大多数患者的年龄超过65岁，部分病人可以转化为急性白血病。MDS的预后与患者的年龄和体征，外周血象和骨髓象、FAB分型，染色体异常有关。临床表现也无特异性，随着病情的发展，及全血细胞减少的程度和速度，可表现为乏力、苍白、头晕、心悸、发热（多表现为低热）、紫癜、感染、无固定性骨关节酸痛、肝脾轻度肿大，淋巴结肿大者少见。本文将对MDS预后、影响MDS预后的因素、预期寿命与白血病风险以及治疗作一介绍。

一、MDS分型

一旦患者确诊为MDS，临床医生应进行预后评估。每个患者的预后会存在差异，疾病的进展也具有不可预测性。

2016年世界卫生组织（WHO）中明显强调了分子遗传学在髓系肿瘤诊断分型中的作用，MDS的每种分型都会影响医生对预后的判断，从而影响治疗方案的制定。

通过外周血和骨髓监测，可鉴别不同分型。2016年WHO诊断分型如下表1：

表12016年WHO MDS分型特点

注：PB：外周血（peripheral blood）；BM：骨髓（bone marrow）；RS：环状铁粒幼红细胞（ring sideroblasts）；MDS-SLD：MDS伴单系病态造血（single lineage dysplasia）；MDS-MLD：MDS伴多系病态造血（multilineage dysplasia）；MDS-EB：MDS伴原始细胞增多（excess blasts）；MDS-U：MSD未分型（unclassifiable）；RCC：儿童难治性血细胞减少症（refractory cytopenia ofchildhood）。

1982年FAB协作组提出以形态学为基础的MDS分型体系,主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞发育异常的特征，特別是原始细胞比例、环形铁粒幼细胞比例、Auer小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5型：

表2 FAB分型

二、预后评分系统

最常用的预后评分系统为国际预后评分系统（IPSS），危险度的分级根据以下3个因素确定：原始细胞百分比、血细胞减少的程度和骨髓的细胞遗传学特征（表3）。

表3 骨髓增生异常综合征的国际预后评分系统（IPSS）

另外，基于WHO分类建立了预后评分系统（WPSS）。危险度分级根据以下3个因素确定：WHO分型、染色体异常和贫血。

表4 WPSS评分系统

三、MDS风险因素及预后影响因素

总的来说，MDS的确切原因未知。虽然MDS存在一些风险因素，但风险因素的存在并不意味着一定发病，而有些已经确诊为MDS的患者也未必存在这些风险因素。

◆癌症治疗

化疗是MDS最重要的风险因素。化疗后发生MDS，称为继发性MDS。另外，放疗也会增加MDS发病风险。接受化疗或放疗的10年后，均存在一定的MDS发病风险。

◆遗传因素

MDS本身无遗传性，但存在某些遗传综合征的患者似乎更易患MDS。根据美国癌症协会，包括以下几种：

● 范可尼贫血

● Shwachman-Diamond综合征

● 镰状细胞性贫血

● 家族性血小板病

● 重型先天性中性粒细胞减少症

◆环境因素

接触辐射和某些化学物质会增加MDS发病风险。对于接触某些化学物质如苯的人群，MDS发病风险增大。

其他风险因素包括：

● 吸烟

● 年龄

● 性别

MDS多见于60岁以上的人群，40岁以下的人群发病较少。男性比女性多见。

四、预期寿命与白血病风险

每组的生存率主要基于该组人群的平均生存期。

1997年发表的IPSS分组的中位生存期分别为：

● 低危组：5.7年

● 中危-1组：3.5年

● 中危-2组：1.2年

● 高危组：5个月

基于WPSS预后分层的预期寿命如下：

●极低危：12年

● 低危：5.5年

● 中危：4年

● 高危：2年

● 极高危：9个月

约1/3的MDS患者会进展为急性髓系白血病（AML）。为此，MDS有时被称为白血病前期。

五、治疗

MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。应根据MDS患者的预后分组，同时结合患者年龄、体能状况、治疗依从性等进行综合分析，选择治疗方案。转癌风险较低的患者最初可能不需要治疗，但应严密监测血细胞计数。治疗的目的在于恢复血细胞正常类型和计数，同时控制症状，延缓疾病进展，改善生活质量。

治疗包括：

● 支持疗法：包括输血、祛铁治疗、造血生长因子和抗生素。

● 免疫调节治疗：常用的免疫调节药物包括沙利度胺（thalidomide）和来那度胺（lenalidomide）等。

● 去甲基化药物：常用的去甲基化药物包括（decitabine，地西他滨）和5-阿扎胞苷（azacitidine）。

● 化疗：相对高危组尤其是原始细胞比例增高的患者预后较差，化疗是其治疗方式之一。

● 骨髓移植：Allo-HSCT是目前唯一能根治MDS的方法，造血干细胞来源包括同胞全相合供者、非血缘供者和单倍型相合血缘供者。allo-HSCT的适应证：①年龄<65岁、相对高危组MDS患者；②年龄<65岁、伴有严重血细胞减少、经其他治疗无效的中低危患者。拟行allo-HSCT的患者，如骨髓原始细胞>5%，在等待移植的过程中可应用化疗或联合去甲基化药物桥接allo-HSCT，但不应该耽误移植的进行。

六、支持与处理

MDS治愈率较低，因此患者可能需要长期治疗。对于完成治疗的患者，应定期随访，讨论症状，进行体格检查和血液检查。若发生治疗相关副作用，应及时告知医生，必要时，采取处理措施。

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