女性压力性尿失禁

压力性尿失禁是指当腹压上升时，尿液非自主性从尿道漏出的临床现象，多发于中年以上女性，其发病原因包括分娩导致盆底与支撑相关组织损伤，雌激素水平降低，以及尿道固有括约肌缺失及女性尿道短等。女性尿失禁是女性常见病，目前据全球统计，患病率接近50％，由于社会经济和文化教育等因素，加之女性对排尿异常羞于启齿，导致女性压力性尿失禁长期以来不为医患双方所重视。随着我国国民经济的快速增长及人民生活水平的迅速提高，女性压力性尿失禁所带来的诸多健康和社会问题正逐渐受到重视。

[发病机制]

1．膀胱颈及近端尿道下移正常情况下，在腹压增加引起膀胱压增加的同时，腹压可同时传递至尿道，增加尿道关闭能力，以防止压力性尿失禁的发生。各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时，增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道，以致尿道压力不能同步升高，从而引起尿失禁。

2．尿道黏膜的封闭功能减退 正常尿道黏膜皱襞有密封垫作用，可阻止尿液的渗漏。随着年龄的增长等因素，尿道黏膜萎缩变薄、弹性下降，可导致其封闭功能减退。尿道炎及尿道损伤等原因造成尿道黏膜广泛受损，导致黏膜纤维化，也可使尿道黏膜的封闭功能减退或消失。

3．尿道固有括约肌功能下降 尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道四周横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。

4．支配控尿组织结构的神经系统功能障碍尿道本身的结构、功能，尿道四周的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。关系最为密切的是膀胱颈近端尿道的解剖位置，尿道固有括约肌功能和盆底肌肉功能。

在临床上女性压力性尿失禁常难以准确区分是哪种或哪几种因素，时常是数种因素共同作用的结果。

根据临床症状，可将压力性尿失禁分3度

轻度：一般活动及夜问无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。

中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。

重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。

女性压力性尿失禁的治疗分为非手术治疗和手术治疗。对于轻度的尿失禁患者可考虑非手术治疗，非手术治疗也可作为手术治疗前后的辅助治疗，主要目的在于加强盆底肌肉和尿道周围横纹括约肌的张力，促使尿道阻力增加，膀胱颈上升，功能尿道长度延长，达到增强控尿的能力。具体方法有：

1．盆底肌肉锻炼，又称为凯格尔运动（Kegel exercise）。Kegel发现反复收缩耻骨尾骨肌可以增强盆底肌肉组织的张力，减轻或防止尿失禁。方法为做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3秒，然后放松。连续做15～30分钟，每日做2～3次，6～8周为1个疗程。收缩提肛肌是否有效，可以通过在收缩时两指尖在阴道中的感受来评价，指尖受到侧方压力说明肌肉收缩。

2．电、磁刺激疗法，通过电磁刺激增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿能力。分为体内、体外电磁刺激治疗，体内刺激为刺激骶神经根，体外电刺激为将刺激电极置于阴道和肛门内刺激会阴部组织，9伏电压及20－200次/s脉冲，每次20分钟，1周2次，6周为1个疗程。

3．药物治疗，轻型的压力性尿失禁可通过α－肾上腺素能激动剂类药物治疗，尿道主要受α－肾上腺素交感神经系统支配，α－肾上腺素能激动剂可以刺激尿道和膀胱颈部的平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。但高血压、哮喘、甲亢等患者不宜使用。

4．对雌激素水平低下尤其是绝经后妇女，单用雌激素替代治疗可以缓解10%～30%患者的尿失禁症状，还可以减轻尿急、尿频等其他泌尿道症状。方法：口服己烯雌酚，每日0.5mg；或戊炔雌醇，每次5mg，每月服一次。阴道内使用雌激素栓剂较口服用药起效快，但从保持疗效来说,两者是一样的。另外雌激素联合α－肾上腺素能激动剂可增强治疗效果。

5.手术治疗：手术方法有尿道周围填充物注射、Burch阴道壁悬吊术、膀胱颈吊带(Sling)术、Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)术、TVT和TVT-O，TOT等术式、目前我国较常用为TVT和TVT-O，TOT等。

无张力尿道中段吊带术：

原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一全新假说，认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一。据此，Ulmsten(1996)等应用无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape，TVT)治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命。

疗效：无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90％以上。最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。

1．TVT

疗效：长期随访结果显示其治愈率在80％以上。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似。治疗混合性尿失禁的有效率为85%。对固有括约肌缺陷患者有效率达74％。

(1)膀胱穿孔：易发生在初学者或以往施行过手术的患者。术中反复膀胱镜检查是必不可少的步骤。如果术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺安装，并保留尿管1～3天；如术后发现，则应取出TVT，留置尿管1周，待二期再安置TVT。

(2)出血：出血及耻骨后血肿并不罕见，多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织。当出现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞子宫纱条，严密观察，多能自行吸收。

(3)排尿困难：多因悬吊过紧所致。另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损／膀胱出口梗阻有关，此类患者进一步行尿动力学检查有所帮助。对术后早期出现的排尿困难，可作间歇性导尿。约1％～2．8％患者术后出现尿潴留而需切断吊带，可在局麻下经阴道松解或切断TVT吊带，术后排尿困难多立刻消失，而吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。

(4)其他并发症：包括对置人吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊带侵蚀人尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严重的是髂血管损伤。

2．T V T-O

手术方法：取膀胱截石位。大腿尽量外展，用紫药水平阴蒂相距4mm，左、右各做标记点，为穿刺出口，据尿道口下方1cm，纵行切开15cm，用解剖剪锐性分离尿道周筋膜和阴道壁间隙，达耻骨下支，用蝶形引导器紧贴耻骨穿破闭孔膜，有落空感，用环形穿刺针经引导器紧贴耻骨下支自闭孔前方穿至大腿内侧紫药水标志点，同法穿刺对侧吊带于组织之间刚好放入剪刀头部，无张力调整吊带，剪除塑料外套的多余吊带，缝合穿刺出口及切口，阴道内填塞纱布卷，放尿管24h。

3.TOT

手术方法：患者取截石位，留置F18气囊导尿管。阴道前壁尿道中部局麻后切开1.5cm纵形切口，沿切口两旁剪开边推边分别沿45。侧上方分离，直至闭孔边缘水平。平尿道水平上2cm(阴蒂水平)大腿内侧股自然褶皱外1.5cm局麻后左右各切0.5cm切口，TOT穿刺手柄从左侧股部切口刺入，穿透闭孔筋膜，沿耻骨下支内侧缘在阴道粘膜下手指导引穿出阴道切口，将聚丙烯吊带与穿刺手柄连接后抽出大腿内侧切口，右侧同法操作。在尿道与吊带间放置一把剪刀，瞩患者咳嗽，未见尿液流出或仅漏出1～2滴为宜，收紧吊带并剪除腹壁切口处多余的吊带，吊带即自动固定在组织内。术后留置尿管1～2天。

疗效：TVT-O和TOT近期有效率为84％～90％，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进一步观察。

并发症：TVT-O和TOT的手术原理与TVT相同，但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后，基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险。有专家认为：由于穿刺进针方向不同，TVT-O术式安全性高于TOT。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等。

TVT-O、TOT术后应注意以下几点：(1)术后3个月避免性生活。(2) 尽量减少重体力活动，避免过度增加腹压。(3)此外适当地盆底肌肉收缩锻炼、电刺激等可帮助术后恢复。

尿道中段吊带术疗效稳定，并发症较少，高度推荐作为尿失禁初次和再次手术术式，其中TVT-O或TOT因创伤小，住院时间短，并发症少而优势更加明显。

我院近年来治疗女性压力性压力性尿失禁主要采用TOT术，均取得满意疗效，TOT较TVT-O操作更为简单，易于掌握，值得推广。