肾上腺肿瘤的影像学诊断价值分析

20世纪80年代以来，随着医学影像诊断技术的发展,肾上腺肿瘤的定位、定性诊断率得到很大的提高^[1]。通过对2005年5月～2008年5月内蒙古自治区医院和包头市第四医院外三科泌尿外科收治的收治的肾上腺肿瘤64例临床资料进行总结，探讨影像学检查的诊断准确性和病理结果的符合一致性。

1 资料与方法

1.1一般资料：本组64例。男26例，女38例。年龄17～78岁，平均40.3岁。

1.2 临床表现：本组肾上腺肿瘤患者的临床表现为高血压，周期性软瘫，肢体麻木，尿频及发作性头痛，头晕，发热，心悸，多汗等症状。肾上腺癌有功能的，多见于Cushing’s综合征，无功能性者早期无症状，晚期出现腰痛，腹痛，腹部肿块等症状。

1.3 影像学资料

本组64例。全部行B超CT和MRI检查。B超64例中有和CT及MR对肾上腺肿瘤的定位诊断率分别为85%和96%及92%。

1.3.1 超声表现：

64例中超声表现阳性结果的有54例，定位诊断率85％，良性肿瘤多为圆形或椭圆形肿块，边界清楚，包膜回声较强，瘤内呈低回声，Cushing’s瘤可见脂肪组织增厚，回声增强。嗜铬细胞瘤内部表现为中等水平点状回声，髓样细胞瘤表现为偏强回声，其内呈网状或短线状结构，也可表现为强回声团块，类似肾上腺血管平滑肌瘤。恶性肿瘤一般表现为圆形或椭圆形分叶状肿块，边缘不规则，凹凸不平，内部回声不均，液化坏死时可见无回声暗区，常侵犯周围组织呈多发细小低回声区。

1.3.2 CT表现:

64例中CT表现阳性结果的有61例，定位诊断率96％，良性肿瘤一般表现为圆形或椭圆形低密度肿块，包膜完整，境界清楚，密度均匀。(图 1)

图 1：CT:右肾上腺椭圆形低密度肿块，包膜完整，境界清楚，密度均匀。

皮质腺瘤多单发于一侧腺体，增强后轻度强化。嗜铬细胞瘤多为圆形实质性肿块，少数呈分叶状，大小不一，密度均匀，肿块较大时可伴有出血坏死或囊变，增强后呈多房状显著强化。髓样细胞瘤的表现具有特征性，脂肪密度的单侧局限性肿块，中央有许多分隔。恶性肿瘤发展较快，体积较大，形态不规则，多伴有出血坏死，常侵犯邻近组织及远处转移，增强后呈不规则强化。

1.3.3 MRI表现:

64例中超声表现阳性结果的有59例，定位诊断率92％，良性肿瘤多呈圆形或椭圆形肿块影(图2，3)，边缘清楚，包膜完整，信号均匀，不同的肿瘤其信号强度表现多样化。

图2，3：左侧肾上腺肿瘤呈圆形或椭圆形肿块影，边缘清楚，包膜完整，信号均匀

嗜铬细胞瘤表现长T1、T2异常信号伴随周围血管的流空征象，易与肾上腺其他肿瘤及囊肿鉴别。髓样细胞瘤因其瘤内含有骨髓和脂肪，T1加权像表现为高信号，和其他肿瘤容易区别。恶性肿瘤多表现为不规则团块状影，边界不清楚，包膜不完整，信号强度不均匀，呈高低不等的混杂信号，增强后强化不均匀。

2．结果

术后病理结果证实肾上腺良性肿瘤60例，其中APA18例，肾上腺皮质腺瘤9例，，无功能性皮质腺瘤10例，肾上腺囊肿3例，髓样脂肪瘤2例，节神经细胞瘤3例，肾上腺增生10例，其中原发性醛固酮皮质结节样增生6例，肾上腺皮质结节样增生4例。恶性肾上腺肿瘤4例，其中，皮质腺癌2例，淋巴瘤1例。恶性PHEO 1例。误诊3例，其中超声误诊2例，其中一例恶性PHEO误诊为皮质癌，一例节神经细胞瘤误诊为嗜铬细胞瘤。CT误诊1例淋巴瘤为皮质癌。

3 讨论

影像学技术的发展提高了肾上腺肿瘤诊断的准确性，影像学检查还提供了肿瘤与临床症候群、病理组织类型之间关系的参考信息。

3.1影像学的选择：超声因其无辐射损害及实时的优点，已广泛作为诊断肾上腺疾病的首选方法，不但能检出肾上腺肿瘤的有无和大小，还能根据声像图密度的高低，肿块的形态等判别肿瘤的良、恶性及与周围组织的关系，对术前评估具有一定价值，但空间分辨率较低，易受病人体质及操作者的技术影响，适用于儿童和体质较瘦者。对直径<1.0cm的肿瘤以及肿瘤与周围器官的关系的检查，CT和MRI能够提供重要的诊断信息。螺旋CT的开发应用，扫描的层距和层厚相对缩小，，对了解肿瘤生长范围，大血管有无侵犯，腹腔淋巴结转移情况具有重要参考价值。目前64层螺旋CT可做CTA显示动脉来源，有助于手术入路的选择。磁共振检查(MRI)提供了更为准确的三维定位影像，对于CT成像不满意的病例，MRI可清晰地显示肿瘤与周围器官、血管的关系，为手术治疗提供参考。术前对肿瘤的良恶性的估计也主要依据影像学检查。对于肿瘤直径>5.0cm，形态不规整，与邻近器官、血管界限不清者，应按恶性肿瘤作治疗准备^【2，3】。因此，可以B超作为普查和筛选的方法，CT和MRI作为进一步的检查手段，形成肾上腺肿瘤影像学诊断体系。

3.2 影像学对临床的帮助价值：90年代前肾上腺肿瘤全部是开放手术，CT是目前公认的肾上腺检查最好的影像学检查。本组1例巨大肾上腺皮质癌，CT提示肿瘤与下腔静脉，肝右叶，胰头紧密相连，因此采用经腹腔切口，获得了良好的视野暴露并成功切除肿瘤。而腹腔镜肾上腺手术常用的入路主要有经腹腔和经腹膜后两种^[6，7，8]。因此术前必须借助于良好的影像学定位评估。腹腔镜肾上腺切除术国内外都有报道，适应征为＜6 cm的肾上腺良性肿瘤，虽然刚开展时手术时间较长，但随着操作熟练、经验积累、设备更新，手术时间均有不同程度缩短，术后恢复比开放手术更好^【9】。通过比较两种入路的手术,经腹腔入路的优势在于可供选择的穿刺点较多;视野开阔,解剖标志明确,能够较迅速地找到肾上腺及其肿瘤所在;能够很好地显露肾血管、下腔静脉以及腹腔内重要脏器以避免损伤,特别有助于切除靠近下腔静脉或位于肾蒂前方的肿瘤^[1]。意大利学者报道20例腹腔镜下肾上腺切除术并与20例肾上腺开放手术比较，发现前者出血少、术后恢复快、住院时间短。

参 考 文 献

1刘屹立,郭文川,刘同才等.肾上腺肿瘤的影像学诊断[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(3):133-134.

2田伟.原发性肾上腺皮质癌的ＣＴ诊断.中华放射学杂志，1997，31∶625 627.

3 郑军华，闵志廉，雷良华等.肾上腺肿瘤影像学诊断与病理组织学类型的关系(附32例分析).中华泌尿外科杂志，1997，18∶515 517.

4 Hemal A K，Wadhwa S N，Kumar M，et al. Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for giant hydronephrosis. J Urol，1999，162:35～395

5 Winfield H N，Hamilton B D，Bravo E L. Technique of laparoscopic adrenalectomy. Urol Clin North Am，1997，24:459～465

6黄健,许可慰,姚友生,等.经腹入路腹腔镜下肾上腺手术[J].医师进修杂志,2004,27(6):18-20.

7 BRUNT L M, LAIRMORE T C, DOHERTY G M, et al. Adrenalectomy for familial pheochromocytoma in the laparoscopic era [J]. Ann Surg, 2002, 235(5):713-720.

8 CHAN J E, MENEGHETTI A T, MELOCHE R M, et al. Prospective comparison of early and late experience with laparoscopic adrenalectomy [J].Am J Surg,2006,191(5):682-686.

9 Naito S，Uozumi J，Shimura H，et al. Laparoscopic adrenalectomy: review of 14 cases and comparison with open adrenalectomy. J Endourol，1995，9:491～495