肺栓塞的诊断与治疗

肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的一组疾病或临床综合征。有肺血栓栓塞（PTE）、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等。其中以PTE最多见。

PTE栓子多来源于下腔静脉系统，上腔静脉系统栓子形成有增多趋势。常因手术后制动或其它原因长期卧床导致血流缓慢、血液淤滞而形成血栓；手术损伤或各种慢性疾病导致静脉炎也易致深静脉血栓形成；原发性高凝血性疾病也是血栓形成的高危因素。浅静脉血栓游离脱落到肺动脉也可引起肺栓塞。

其他栓子 如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、癌栓、细菌栓、心脏赘生物等均可引起肺栓塞。

根据栓子大小及其阻塞肺动脉的程度，肺栓塞临床表现有轻有重，轻者可无症状，重者可突发休克或死亡。

主要表现突发的不明原因的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血甚至晕厥。患者可有焦虑、恐惧、抽搐甚至昏迷。也可急性胸痛、肩颈痛、心前区及上腹痛。总之，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同。晕厥也可能是急性肺栓塞唯一或首发症状。

大的肺动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状及体循环淤血体征，可有颈静脉怒张、肝脏肿大。常有心动过速，P2亢进，甚至有舒张期奔马律，重者血压下降、发绀。肺部可有干湿啰音，也可有胸膜摩擦音、肺实变或胸腔积液的体征。

根据临床表现，结合心电图、血气分析、D-二聚体、心脏及血管超声、放射性核素肺通气扫描、CTPA等可明确诊断或确定诊断。需与肺炎、急性心梗、主动脉夹层瘤破裂等鉴别。

治疗

1. 绝对卧床休息，高浓度吸氧；监测中心静脉压；控制液体入量及速度；镇痛，有严重胸痛时可用吗啡，但休克者避免使用，给予抗休克治疗。

2.抗凝疗法: 给予相应抗凝治疗，使用肝素、低分子肝素及口服抗凝药物，监测INR稳定在2.0～3.0，/或溶栓治疗后维持抗凝治疗，常用口服药华法令、利伐沙班等维持。

3.溶栓治疗: 根据患者年龄、基础疾病、有无出血等情况，评估溶栓指征，如无禁忌，争取在肺栓塞14天内溶栓治疗，越早溶栓疗效越好。常用溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-pA）

4.介入治疗: 肺动脉导管碎解或抽吸血栓，需要相当专业的技术人员操作。

5.外科治疗: （1）肺栓子摘除术: 本方法风险大、死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。

（2） 放置腔静脉滤器: 对于反复发生肺栓塞者或深静脉血栓形成者，可放置腔静脉滤网，防止肺栓塞再发。

预防:

1.早期识别危险因素以预防及发现深静脉血栓形成，多数患者可以防止肺栓塞的发生。

2.手术应做到操作轻柔、细致，减少组织损伤，及时纠正脱水，防止血液凝固性增加；术后早期下床活动，促进血液循环；必要时可预防性抗凝治疗。

3.对高危人群，评估其深静脉血栓形成的危险性及出血风险，给予相应的药物抗凝，预防血栓形成，常用药物:

（1）小剂量肝素；（2）口服抗凝剂；（3）抗血小板制剂。