张雷主任谈肿瘤：肿瘤和机体免疫力有关吗？

前一段时间我接待了一个男性肺癌的患者，40岁，主诉咳血1个月，从CT片子看右肺肿物伴有右侧的胸腔积液，考虑肺癌伴胸膜转移（图1），已经是晚期了。患者的爱人向我哭诉：“张主任，我们家老秦平时壮的像头牛，从来不得病，没有打过针输过液，也没有进过医院，免疫力很强的，怎么这次咳血一查就是肺癌，而且还是晚期呢？”我回头一看病人，个子不算很高，但是膀大腰圆，敦实的很，就像一个小秤砣，皮肤黝黑发亮，不说看上去还真不像是病人。临床上这种身强体壮得肿瘤的人不在少数，而且很多人因为平时不得病疏于体检，发现肿瘤时很多已为晚期。

图1：CT显示右肺肿物伴右侧胸膜转移及胸腔积液

左上角箭头示右肺肺癌及右侧胸膜转移，左下角箭头示胸腔积液

癌症的发生与机体免疫力有关系吗？要回答这个问题，我们需要解释一下疾病和免疫力的关系。打一个比方，复杂的人体就像一座城堡，而人体的免疫系统就像是守卫城堡的警察。数百年来，人体这座城堡经常遭受外界的敌人的攻击，例如各种细菌，病毒以及支原体的感染，厉害的还有天花、霍乱等病原体。当这些外界的敌人侵入人体以后，会触发免疫系统的警报，一方面，人体会出现发热，头痛，流涕，恶心呕吐，腹泻等一系列的不适的症状（图2）；

图2：感冒症状非常明显，有发热，咳嗽，流鼻涕等表现

另一方面，全身的免疫系统警察会被动员起来，抵抗这些外界病原的入侵。这个时候，如果人体的免疫力高，警察部队训练有素，就能有效防止这些外源性的细菌病毒的入侵，从而让人处于一个健康稳定的状态。如果人体的免疫力差也没有关系，随着现代医药的发展，人类已经有了非常强的各类抗生素去消灭这些病原体，只要有症状以后及时看医生，吃几天药或者输几天液，就能药到病除，效果立竿见影。所以人们逐渐养成了“有了症状去看医生”习惯，建立了“免疫力强就不会得病”这样的认识。在医疗教育方面，医务工作者也已经习惯将症状学作为诊断患者疾病的最重要环节，如同美国的流行剧“豪斯医生”描述的一样，通过分析患者的各种负责症状加上实验室的检查，最终非常有成就感地诊断出患者的疾病，然后药到病除，皆大欢喜。

表1：急性感染性疾病与肿瘤的比较

随着科技进步和相关医学的发展，很多急性感染性疾病的问题已经得到了解决。以前特别可怕的病，像天花、霍乱等，采用集体接种疫苗的手段，已经在整个地球绝迹了。人类还通过药厂制造出了各种非常强力的超级抗生素，成为对抗各种复杂细菌感染的“杀手锏”。在近几个世纪医学界对外界微生物的战争中，人类通过药物和疫苗完胜对手！正当人类沾沾自喜的时候，却没有发觉情况发生了变化。目前在世界范围内，疾病谱已经发生了根本的变化，急性感染性的疾病逐步退出历史舞台，取而代之的是心脑血管疾病和肿瘤性疾病。急性感染性疾病的致病原因是病原菌的感染，而肿瘤是因为细胞的基因突变；肿瘤有异质性，即每一个肿瘤细胞都不尽相同，而急性感染性疾病无此项特点；急性感染性疾病的易患病人群是免疫力低下人群，肿瘤的易患病人群为40岁以上中老年人群和高危人群；在早期症状方面，感染性疾病有：发热，感染中毒症状等，而肿瘤没有；感染性疾病有免疫系统的激活，而肿瘤没有；我们主要用抗生素治疗感染性疾病，效果好，用早期手术为主的综合措施治疗肿瘤，但易耐药，远期效果差。预防急性感染性疾病的关键是增强免疫力，而肿瘤则是定期体检筛查，改变不良生活方式。

（表1）据美国报道，美国每年的死亡人群分布，四分之一是心脑血管意外，四分之一是肿瘤相关疾病[1]（图3）。

图3：2013年全美前5大死因占总死亡人数的比例

全美2013年死亡人群分布，四分之一死于心脑血管意外，四分之一是肿瘤相关疾病

肿瘤与感染性的疾病非常不一样，早期很多都没有症状，因为肿瘤细胞其实是来源于人体自身的，无法像外界的病原体会刺激并主动开启免疫系统的反应。比如说致死率最高的肺癌，早期基本上都没有症状，但一旦出现症状，比如像咳血、胸闷、憋气、胸痛，这时候再去查，可能就已经有远处的转移了。去年12月我采用微创胸腔镜技术切除了一个直径12cm的右下肺低度恶性的肿瘤，取出来足足有一个小足球大小（图4），但是患者发现肿瘤以前没有什么自觉症状，是通过体检才发现的肿瘤，可见通过症状去发现肿瘤是多么不靠谱的一件事情。就我们自己的临床经验而言，通过症状发现的肺癌，100个病人只有16个有手术机会，79%都已经进入中晚期。而针对中晚期的肺癌患者，已经失去了治愈的机会，主要治疗还是放化疗，主要目标是延长患者的生命。现在也开发了很多相关新药，但是只要是药物都会存在耐药问题，正所谓“化疗不息，耐药不止”，很多患者使用了一两年后出现耐药，然后病情无法控制。

图4：男性，56岁，因体检发现右下肺肿物入院，图片为病人的CT显示肿物图片和微创术后切口图片

A图为胸部CT，白色箭头所指显示右下肺肿物，肿物12*12*2.5 cm

B图为患者行微创切除术后切口图片

所以肿瘤必须要在早期可控的情况下进行根治性的手术切除从而达到治愈，但肿瘤早期没有症状，所以现有的“有症状再去看大夫”的医疗模式必须改变。今后的医疗模式应该更加强调自我参与，不是有问题了去找大夫，而是没有问题主动去体检，如果发现问题，就及时早期进行手术治疗。就现有物理方面的医疗设备来说已经十分先进了，B超、CT、核磁、PET-CT，发现大部分的早期病变是没有问题的。现在需要的是改变大众的传统治病的理念，主动去体检，在早期发现肿瘤的前提下及时进行干预，能够挽救很多肿瘤患者的生命。

总结以上内容，随着医学发展和疾病谱的变化，当前医疗模式需要发生转变。在肿瘤越来越多，感染性疾病越来越少的年代，传统“有症状看病”的模式只会带来大量晚期肿瘤病人，因为肿瘤早期没有症状。每个人一生中都有可能跟肿瘤擦肩而过或狭路相逢，身强体壮可以抵抗外界细菌的感染，但是机体的免疫力高低和肿瘤的发生没有直接的关系，不能因为自身免疫力强而放松了警惕。每一个正常人都是潜在的肿瘤患者，都需要积极参与到肿瘤的防治当中，在没有任何症状的情况下也要进行常规的体检和筛查，从而早期发现病变，早期进行治疗，达到治愈的目的。

图5 现在和未来人们对于体检观念的比较

现在的观念是没有病不去医院，在未来，人们会定期去医疗中心体检。

参考文献：

[1] Melonie Heron, Ph.D., Deaths: Leading Causes for 2013. National Vital Statistics Reports, Vol. 65, No. 2, February 16, 2016

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