再生障碍性贫血

AA诊断标准
血细胞减少：以下条件至少满足两项：
a. Hb <10 g/l;
b. 血小板<100×109/L
c. 嗜中性粒细胞<1.5×109/L

骨髓增生低下
a. 造血组织< 25% 或25-50% ，伴有 < 30% 剩余的造血细胞。
b. 造血组织被脂肪细胞取代，无异常细胞的侵润或间质增加。

重型再障和非重型再障鉴别
重型再障的Camitta标准，满足以下3个
条件中的2项：
中性粒细胞<0.5 ×109/L,
血小板 < 20 ×109/L
网织红细胞 < 20 ×109/L

免疫抑制治疗
重型再障和依赖输血的非重型再障联合使用ATG和环孢素
重型再障的有效率（以不依赖输血确定）在6个月是60-70%
3-4年内总体生存率65-70%

免疫抑制治疗复发的风险
是30-40%
随着延长使用环孢素超过6个月，复发减少了。
在26-62%患者观察到对环孢素依赖，需要长期的药物维持。

免疫抑制治疗并发症
在免疫抑制治疗后，发展为溶血的PNH、MDS/ AML或实体肿瘤的可能性分别是10%，8%和11% 。
无血管性坏死可能导致严重的疾病，因此，应该给予尽可能小剂量的氢化泼尼松预防血清病。
每天加用G-CSF 3-4月促使中性粒细胞恢复。对儿童而言，大剂量使用G-CSF或延长使用免疫抑制治疗，都是7号单倍染色体MDS/AML发生的危险因素，但对成人没有影响。除了临床试验外，目前不推荐ATG和环孢素应用时常规加用G-CSF。
免疫抑制治疗失败
ATG和环孢素治疗无效（或复发）的治疗选择
马ATG作为第二疗程，仍有50-60%患者有效 。
第二疗程的ATG种类的选择，取决于之前的疗程是否有严重的反应、每个中心的习惯和药物的供给。

给予第三疗程的ATG是否有益？
英国的回顾性研究显示，在第一或第二疗程的ATG有效但复发的7位患者，第三疗程仍有反应。前两个疗程难治的11位患者中仅有2例观察到短暂的反应。
对于复发的患者采用第三疗程的ATG是有效的，说明这些患者需要某种形式维持免疫抑制，以抑制对造血系统持续的免疫攻击。难治性患者需要考虑选择其他治疗。

使用ATG有年龄的上限吗？
老年患者对ATG有相似的反应，但是老年患者感染和出血的危险增高，使得生存率较低。
小剂量的ATG（5mg/kg，1/3标准剂量）不足以达到和标准剂量相似的反应率
大于60岁患者，需要谨慎的临床评估。
一般不考虑应用于80岁以上的患者
免疫抑制治疗无效的原因

再障的非免疫途径
误诊
免疫攻击的干细胞储备衰竭
如果免疫攻击持续存在，免疫抑制不足。
联用其他免疫抑制药物
霉酚酸酯
大剂量环磷酰胺
阿仑单抗
重组的人抗IL-2抗体（daclizu- mab）
大剂量环磷酰胺
无干细胞支持可诱导再障持续缓解，但是与标准的免疫抑制治疗相比，其引起的血细胞恢复缓慢和侵袭性真菌感染高发率又限制其广泛地使用。
在对一个或多疗程ATG为基础的方案或单用环孢素无反应的17例患者治疗中，53%达到不依赖输血，在29个月的中位随访期内生存率为59%。
环磷酰胺所产生的强免疫抑制不能防止2例患者后期的克隆异常，不能在所有受影响的患者中根除PNH克隆。
再障妊娠的治疗
再障的发生也许和妊娠相关，妊娠终止后自发缓解
免疫抑制治疗超过三分之一的妊娠患者再障复发。妊娠复发再障的治疗也许需要更多地输血支持治疗，同时增加了对红细胞、HLA和血小板抗原的同种异体免疫。
环孢素的治疗在再障的妊娠期间可以考虑。妊娠期间ATG很少使用
骨髓移植后妊娠不会导致再障复发
再障的生活质量
骨髓移植和免疫抑制治疗的总体生存率相似
免疫抑制治疗的患者有较长时间不良表现：
药物毒性综合征
依赖输血
部分缓解
继发克隆失调
骨髓移植有长期的无药缓解和无症状期
重型AA治疗（一）
≤40岁患者
有HLA相合的同胞或HLA匹配的无关供者：选择造血干细胞移植
无HLA相合的同胞或HLA匹配的无关供者：
a. ATG/ALG+CSA
b. CSA
重型AA治疗（二）
>40岁患者
ATG/ALG+CSA
CSA
重型AA治疗（三）
IST治疗失败患者（前期治疗后4个月评估）
有HLA相合的同胞或HLA匹配的无关供者：选择造血干细胞移植
无HLA相合的同胞或HLA匹配的无关供者：
a. 单倍体+脐血移植
b. 其他免疫抑制剂
c. 支持治疗
非重型AA治疗
依赖红细胞或/和血小板输注
a. ATG/ALG+CSA
b. CSA
c. 雄性激素
d. IST无效患者：造血干细胞移植

非依赖红细胞或/和血小板输注
a. CSA
b. 雄性激素