关于自控镇痛泵

自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA)

1、PCA的临床应用

1.1PCA的工作原理与模式：PCA的基本工作原理是利用PCA设备设置负荷剂量、单次给药剂量、锁定时间、最大给药剂量、连续背景输注剂量等参数，达到消除个体差异，以最低有效镇痛浓度(MEAC)取得满意的止痛效果。目前很多医院在临床上使用一次性PCA泵，它由储液囊、自动开关、手控开关部分构成，利用硅胶储液囊的弹性回缩力作用驱使镇痛液通过硬膜外导管进入椎管或通过静脉输液管道进入静脉而达到镇痛[1]。它具有体积小，无需动力、无程序错误、操作简单、便于携带等特点。它大大简化了PCA系统，价格相对低廉，但流量阀及输注管的特殊品质会影响PCA的运转，加之无报警功能暗示，其安全性可能降低。由于良好的镇痛主要依靠药物供给与需求满足，故泵的选择可多样性，泵的先进性、可操作性、价格、体积均可作为选择的考虑[2]。

1.2自控镇痛泵中对病人疼痛的评估：在疼痛控制中，疼痛的评估是第一重要环节，护士不仅要客观地判断疼痛是否存在，还要确定疼痛的强度[3]。因此评估疼痛的水平，分析评估中采集的信息及选择合适的护理措施都是护士的责任。Webb报道[4]疼痛评估采用3种方式：PAC行为—疼痛分级法(BPRS)、病人自我评估法和医院患者自控镇痛分级法(hospital' s—rating scale)。行为-疼痛分级法是由医生根据病人的面部表情、语言反应、体位姿势等临床疼痛表现和行为，借以判断疾病的程度；病人自我评估法是病人自己应用视觉模拟评分法对疼痛程度进行自我评定；医院患者自控镇痛分级法为该院自行设计的评分方法。

2、PCA的不良反应

2.1胃肠道反应

袁海娟[5]观察104例，晁葳等[6]观察238例术后应用PCA泵病人，恶心、呕吐发生率分别为6.7％、1.26％。是由于吗啡等阿片类镇痛药物兴奋延髓的化学感受器引起。虽然镇痛液内大多加用了氟哌利多等镇吐药物,但由于个体差异的不同仍有少数患者发生恶心呕吐。

2.2呼吸抑制

呼吸抑制呼吸抑制的发生率较低，为0.79%，但却是最致命的，常于应用阿片类药物镇痛过程中对呼吸中枢产生抑制所致，麻醉药物残留也可以加重呼吸抑制，多见于年老体弱者、大手术后[7]。

2.3尿潴留

尿潴留是吗啡类镇痛药的不良反应[8],经硬膜外给药者尿潴留发生率高于经静脉给药者,这可能是由于经硬膜外给药时,吗啡直接渗入蛛网膜下腔,而静脉给药则先通过血脑屏障进入中枢神经系统,再经脑脊液循环抵达脊髓,相对硬膜外给药其作用较弱之缘。

2.4低血压

低血压是较为严重的不良反应，常见原因：①镇痛泵中的药物通过促进释放内源性组织液而扩张外周血管，引起体位性低血压，并能抑制血管运动中枢，可出现低血压[9]；②术中、术后出血多，补充血容量不足；③每种麻醉和手术对循环都有抑制作用．体弱与中老年人对麻醉药物耐受力低，交感神经功能下降，导致血压下降。

2.5腹胀

有文献报道使用PCA对肠蠕动恢复有一定影响，腹胀发生率为1.76%[10]，剖腹术使胃肠功能受到抑制，而阿片类药物亦有抑制肠蠕动的副反应。也有研究认为PCA对腹部外科术后胃肠功能恢复无明显影响[11]。

3、PCA的护理措施

3.1宣教

良好的心理状态可提高机体对麻醉及疼痛的耐受能力，教会病人正确合理使用PCA十分必要。顾潇等[12]研究认为通过术前健康教育，可以使病人了解PCA的相关知识，明确其应用目的，在使用中能够积极配合。护理人员耐心细致的心理护理可稳定病人情绪、满足病人安全感的精神需要，增强心理舒适感．提高病人对治疗的依从性。尤其是开胸患者，手术创伤大，术后切口疼痛剧烈而不能有效的咳嗽、咳痰，睡眠时间难以保证。使用镇痛泵后，患者疼痛明显缓解或无疼痛感，能够通过有效咳嗽及时清理呼吸道内分泌物，促进身体康复[13]。保持留置管道通畅将镇痛泵妥善地固定在患者枕边。加强巡视，注意输液管道是否通畅，有无脱落、扭曲、受压。同时观察局部有无肿胀、发红和外渗，若有上述症状，应重新建立通道，局部75%酒精湿敷[14]。

3.2恶心呕吐的护理

姚广珍报道[15]，禁食7h以上就医易引起恶心，故应尽量缩短术前术后的禁食时间。术前应用地西泮、Ｈ2受体拈抗剂可降低术后恶心呕吐发生率，只要病情允许尽量进食及离床活动。使用镇痛泵后，有些患者出现恶心呕吐症状，可给予胃复安肌注，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管引起呛咳或窒息。呕吐时，嘱患者用手按压伤口，减小伤口张力，以免加剧疼痛。呕吐后，在患者病情许可情况下，应及时给予漱口，保持口腔清洁。呕吐严重及无法耐受者，汇报医生，及时停止使用镇痛泵[6]。

3.3呼吸抑制的护理

密切观察生命体征的变化,予以患者常规吸氧12h以上。如患者出现嗜睡、表情淡漠,R<10次/min,应立即停用镇痛药物,大流量吸氧。严重时可用纳络酮0.2～0.4mg加0.9%氯化钠注射液20ml中缓慢静脉推注或静脉滴注维持,3～5mg/(kg.h)拮抗[16]。张江等[17]认为,呼吸频率作为观察呼吸抑制的常规指标不够灵敏,应尽可能采用SpO2监测。如患者清醒,呼吸规则,一般不会有呼吸抑制。当呼吸频率变得特慢时,应立即检查患者的状态和皮肤颜色,以及呼吸道是否畅通,对嗜睡患者应观察其呼吸特点。当有轻度呼吸道梗阻、患者易唤醒时,鼓励患者选择一种最适应体位,保持呼吸道通畅。如怀疑发绀者应叫醒患者,鼓励其深呼吸、增加氧供,甚至控制通气。在接受大手术的高危人群中,低氧血症通常在术后第2、3天晚上最为严重,因此,应加强监护。

3.4尿潴留的护理

术后镇痛患者应常规留置尿管,拔导尿管的时机应选择在停止镇痛泵后。由于延长保留尿管时间,所以要注意局部清洁,防止感染;延长导尿管保留时间,也增加了患者活动及下床行走的困难,要告知患者带管活动的方法和注意事项[18]。

3.5低血压的护理

王元认为[17],血压较基础血压低20%时,应停用镇痛药并快速补液;轻度瘙痒于24h后逐渐减轻并消失,严重时防抓伤皮肤,可给予抗组胺类药物如苯海拉明20mg等治疗。低血压如果发现不及时,可危及患者的生命,有条件应采用24h动态心电监护[19]。

3.6腹胀的护理

腹胀的护理PCA镇痛效果好，有利于病人术后活动。护士要协助及鼓励病人多翻身及早期下床活动，以促进肠功能恢复。邓平香等[20]的报道，为尽快恢复肠功能,早日进食，可用番泻叶泡服。腹部热敷、足三里新斯的明封闭，开塞露纳肛均是促进肛门排气排便的措施。

小结：随着医学的发展和生活水平的不断提高，人们现已将术后镇痛视为减轻病人痛苦，提高生存质量，促进早日康复的一个主要指标。病人自控镇痛泵由于其方便、省力、及时、止痛效果好的特点，在临床上已得到普遍应用。小型化、便携智能化是PCA发展趋势。但应注意，PCA作为一个有效和安全的镇痛的技术。并非能自动生效。毕竟它只是一个给药系统，必须在医护人员的监护下进行，对特定病人或特殊情况，PCA剂量需由人来完成。有些患者因呕吐等不良反应严重而要求拔除镇痛泵，还有患者连续控制按钮引起严重的不良反应，镇痛泵脱落现象频频发生，因此，使用开始时应特别观察及监测其副反应和不良反应。在镇痛期问护士要加强安全管理。做到正确使用、观察准确、护理到位、处理及时，把不安全因索降到最低，最大限度减少和预防不良反应及并发症的发生，提高PCA使用的安全性和有效性，从而保证病人术后真正无痛苦康复。