分化型甲状腺癌术后核素（碘-131）治疗指南

----------------根据《中国甲状腺癌治疗指南（讨论稿2008）》，结合临床资料补充改编。

前言

甲状腺癌的生物学特性是容易发生颈部淋巴结转移，文献报道其转移率为50%～90.5%，而甲状腺癌术前未触及肿大淋巴结，经颈清术后病检，其转移率高达72.02%。有颈部淋巴结转移者术后复发率为44.12%，无转移者术后复发率仅为17.86%，说明颈淋巴结转移者隐匿性癌灶增高，复发率就增高。尽管大部分医院采取了颈淋巴清扫术，但仍有一些隐匿性病灶难以发现。基于上述原因，多数学者建议甲状腺癌术后进行大剂量碘-131治疗清扫。131I 治疗分化型甲状腺癌（DTC）在我国开展已近50年。目前，成为治疗DTC最主要的方法之一。外科手术切除、131I 治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗DTC的理想方案。

治疗原理

碘-131治疗包括去除分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状癌和滤泡状癌）术后残留甲状腺，以及治疗复发与转移灶。甲状腺原发灶经手术或碘-131去除后，分化良好的转移灶具有与正常甲状腺相同的滤泡组织并可摄取与浓聚碘以及合成甲状腺素。因此，给与足够量的碘-131 后，利用其发射的β射线，可有效破坏转移灶而达到治疗目的。
适应证：
1.碘-131去除残留甲状腺组织（简称“清甲”）：凡是DTC术后残留甲状腺组织摄碘率>1%，甲状腺显像显示甲状腺床有残留组织者均应考虑进行，尤其是甲状腺癌Ⅲ或Ⅳ期，或年龄<45岁的Ⅱ期，或选择性Ⅰ期伴转移者更应重视去除。一般剂量在50～100mCi。
2.碘-131清扫残留甲状腺已去除的DTC转移灶： 1）复发或转移灶不宜或不愿手术且病灶浓聚碘-131；2）病灶碘-131显像阴性，但Tg水平≥10μg/L的患者要选择碘-131做转移灶清扫。一般剂量在150～200mCi。

对于甲状腺全切除术后，转移病灶不吸收或者很少吸收131I者，碘-131治疗尚属争议。

碘-131的意义
①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶；
②有利于进行全身131I显像；
③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌；
④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高；
⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。目前回顾性研究发现131I清除DTC术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率；低危患者中没有发现类似的效果；但尚缺乏前瞻性研究结果。
治疗前准备

1）尽量切除原发灶及正常甲状腺以减少碘-131用量；

2）停甲状腺激素3～6周，忌含碘食物及药物4周使促甲状腺激素(TSH)升高;近期手术需4～6周待创伤痊愈。目的是使TSH 升高到30μIU/mL左右。

3）由于半数以上患者手术残留的甲状腺组织或有功能的转移灶产生了足以抑制TSH的甲状腺激素，导致TSH不能达到30μIU/mL，因此，遇到上述情况在清甲治疗时可以不必考虑TSH水平。

4）可以应用重组人促甲状腺激素来升高TSH。
5）常规验血常规、 肝肾功能、血清甲状腺激素及TSH、甲状腺球蛋白（Tg）及其抗体（TgAb），进行摄碘率测定、甲状腺显像及碘-131全身扫描、X光胸片及ECG检查。

6） ④清甲治疗前131I 全身显像必要性不大。临床更常用的方法是，在大剂量131I 治疗后5～7天行全身扫描（可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶）。

治疗方法
常规给予131I 3.7GBq（100mCI），如在清甲治疗前已经发现有功能的转移灶，剂量可增到5.55~7.4GBq（150~200mCI）。清甲治疗后5~7 天行全身显像，可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶。如果术后残留甲状腺组织超过一叶，吸131I率较高的患者，应争取再次手术，如不能手术则首次清甲的131I剂量可酬减。清甲治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求甲功在正常水平而TSH尽量降到0.3～0.5μIu/ml，抑制DTC 细胞的转移和生长。
不良反应与安全防护
1）全身与局部反应

碘-131治疗后部分患者有全身乏力、食欲下降、恶心、腹泻、口干等症状。病灶部位可有酸胀等反应，但这些反应一般是一过性的，可进行对症处理。
2）甲状腺功能减退

这是碘-131治疗DTC及转移灶的必然后果，要实行替代治疗，对清甲前保留有较多残余甲状腺组织者，在服碘-131后一周后开始口服左旋甲状腺素（LT4）150-250ug/d替代治疗；对甲状腺基本完全去除者（吸131碘率<5%），于服131碘后24小时即开始按“饱和剂量”方案给予甲状腺激素。
3）造血系反应；少数患者可有周围血象和骨髓不同程度受到暂时抑制，经休息2～3个月后恢复正常，必要时可给予相应治疗。目前并没有发现5.55 GBq （150mCI）的131I治疗后出现白血病或肿瘤发生率升高的证据，所以单次治疗剂量不超过5.55 GBq（ 150mCI）是安全的。多数学者认为大剂量碘-131治疗后患者白细胞发病率与自然人群发病率相似，国内尚无并发白血病的报道。
4）肺纤维化：严重的、弥漫性的肺转移灶者碘-131治疗后，有少数可发生肺纤维化，一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变。治疗时宜相对减少剂量，要求治疗后48h体内碘-131滞留量<80mCi，并适当加用强的松（10mg 每日三次）2周左右。
5）安全防护：治疗需在有专用隔离设施、污物贮存和排放设施的病房中进行，病人体内碘-131降至30mCi（1.1GBq）以下时可以出院。
.疗效判断与随访
1） 清甲成功的判断标准:
甲状腺床吸131I率<1%，131I 显像甲状腺床无放射性浓聚。

清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。
2）随访
一般在治疗后3-6月进行。如发现仍有残灶或有转移灶则重复应用131I治疗，如清甲完全未发现转移则1年后随访，若为阴性则2年后随访，若还为阴性则随访间隔可延长到每5年重复一次，至终身。若已发现转移，应尽早随访并及时安排治疗。
DTC 治愈的标准：甲状腺手术后行放射性碘清除残余甲状腺组织的患者满足如下标准，被认为肿瘤治愈。
①没有肿瘤存在的临床证据。
②没有肿瘤存在的影像学证据。
③清甲治疗后131I全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。
④甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，在无TgAb 干扰时，测不到血清Tg。随访前应停用T4 4周（甲状腺片或T3 2周）。随访时应测定Tg、甲状腺激素水平、抗体水平、三大常规、肝肾功能，131I 全身扫描，胸片等。131I 清除治疗后口服甲状腺激素抑制治疗。
l 专家推荐：
①DTC 患者经手术治疗和131I 完全去除甲状腺后，在接受甲状腺激素治疗情况下，血清Tg浓度低于2ng/ml 可排除疾病。
②清甲治疗后，随访中Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）或服用甲状腺素抑制TSH 治疗时Tg＞5ng/ml，应行131I全身显像以寻找可能存在的复发或转移灶。如果发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。
二、131I治疗DTC转移灶
1．患者准备
与131I清除DTC术后残灶基本一致。停服甲状腺片或L- T44~6 周（若时间未达标准，但TSH升高到30μIU/ml 也可进行131I治疗），忌碘2~4 周，测定甲状腺激素水平、Tg、TgAb、三大常规、肝肾功能、心电图、胸片等。
2．131I 治疗
可以根据病灶转移部位确定131I 剂量，甲状腺床复发或颈部转移可给予3.7~5.55GBq（100~150mCI），肺转移5.55~7.4GBq（150~200mCI），骨转移7.4~9.25GBq（200~250mCI）。
如发生弥漫性肺转移，为防止发生放射性肺炎或肺纤维化，要求给药48 小时后体内滞留131I小于2.96GBq（80mCI）。对于微小肺转移病灶，只要病灶对131I 有反应，就可以每6－12个月重复治疗，可得到最高的缓解率。中枢神经系统转移病灶，如有摄131I 能力，可以使用131I 治疗。131I 治疗后5~7 天行全身显像，可明确转移灶数目、位置、大小和摄131I情况。 131I 治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求TSH 尽量降低而甲功可在正常水平高限，抑制DTC细胞的转移和生长。完全缓解，低危病人TSH 控制在0.3-2 μIu/ml；完全缓解，中危病人TSH 控制在0.1-0.5μIu/ml ；没有完全缓解，高危病人者TSH<0.1μIu/ml。
低危病人：在行早期手术和残余组织清除术后没有局部或远处转移灶，所有的肉眼可见肿瘤被清除，局部组织结构没有肿瘤浸润，肿瘤组织类型为非侵袭型（如，高柱状细胞，岛状，复层细胞）或没有血管浸润，以及治疗后行第一次131I全身显像时无甲状腺外组织摄取。
中危病人：早期手术后有微小肿瘤侵及甲状腺周围软组织，肿瘤组织类型为侵袭型或血管浸润。
高危病人：有肉眼可见的肿瘤浸润，未完全切除肿瘤组织，有远处转移灶，甲状腺残余组织清除术后行131I 全身显像时有甲状腺外组织摄取。

131I预后

决定分化型甲状腺癌预后的两个重要因素是患者年龄和肿瘤的临床分期，中青年患者10年存活率可达90%以上，幼年和老年人存活率相对低一些；其次还要根据病理分期和病变侵犯而定。分化型甲状腺癌在诊断后的数十年中会有30%左右会发生复发或转移，远处转移时甲状腺癌致死的主要原因。
病灶经131治疗后显像转阴性者，其治愈率及生存率明显提高。当采用碘-131治疗DTC转移灶时，如碘-131治疗后显像发现转移灶摄碘功能明显降低或完全消失，或病灶数目减少；Tg或TgAb降低或消失，认为是治疗有效。疗效监测时TG测定和碘-131全身扫描是重要的随诊手段。如停用T4(优甲乐)4-6周后TG>10ug/L则要警惕转移灶的存在，即使全身扫描阴性也有学者建议再次碘-131治疗。如为优甲乐治疗中进行的测定，则hTG>1.0ug/L建议停药进行复查并行碘-131全身显像，hTG<1.0ug/L和碘-131扫描阴性预示残余转移灶的可能性很小。

生存率与病灶转移部位、组织病理学类型有关，乳头状和滤泡性甲状腺癌仅有颈淋巴结转移时其生存率较高，有肺部转移者其次，生存率最低者为骨转移病人。生存率与治疗前有无肺部转移的关系:131I治疗前x线胸片上未发现有转移者其生存率高5倍。
目前报道采用碘-131清扫对于淋巴结转移者68％完全缓解，肺46％可缓解，而骨仅7％缓解。就复发率而言单纯手术为32%，而手术+左甲状腺素片替代治疗为11%，而手术+碘-131去除+替代治疗复发率仅2.7%，是目前公认的治疗分化型甲状腺癌的最佳方案。