乙肝肝硬化腹水怎么办

乙肝肝硬化最常见的并发症就是腹水。

那么什么是腹水呢？

任何状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。

腹水就是腹腔中的水异常增多。

正常情况下腹腔中会有少量的水，在腹腔中起一定的润滑作用。这些水不断和血液中的水分进行交换，维持一个动态的平衡，正常情况下腹部的叩诊及彩超、CT、MRI等影像学检查发现不了腹腔内正常的水分，如果腹水时则会有相应的异常表现。

当腹腔中的水超过一定的量并不断增加时，就形成了腹水。

腹水又称腹腔积液。

根据腹水引起的原因可以分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性、感染性（包括一般细菌感染及结核感染等）等。乳糜管梗阻及破裂也可以出现腹水，该腹水表现为乳糜性腹水。

肝硬化是引起腹水最常见和最主要的原因。

约有85%的腹水由肝硬化引起。

我国肝硬化的主要原因为乙肝病毒所致。

乙肝病毒引起的肝硬化约占60%。

乙肝肝硬化为什么会形成腹水呢？

首要原因便是门静脉高压。肝硬化发展到一定阶段必然会出现门静脉高压，当门静脉高压出现时，毛细血管静脉端静水压增高，水分会漏入腹腔，形成腹水，通常称为漏出液。

肝硬化门静脉高压时，引起脾脏和全身循环改变，致使肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强，导致钠水潴留；直立及运动时也会激活RAAS及交感神经系统引起肾小球滤过减少和钠潴留。

肝硬化时，其他血管活性物质如心房肽、前列腺素和血管活性肽分泌增多及活性增强，使脾脏小动脉广泛扩张，促使静脉流入量增加，同时引起小肠毛细血管压力增大和淋巴流量增加，可产生钠潴留效应。

钠水潴留是引起肝硬化腹水的最基础的原因。

肝硬化时，白蛋白合成功能明显降低，导致低白蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，促使血液中的液体成分从血浆中漏入腹腔形成腹水。因此，低白蛋白血症也是引起肝硬化腹水常见的和主要的原因之一。

此外，肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，当回流的淋巴液超过胸导管的引流能力时，也可引起腹水。

如有乳糜管梗阻及破裂，可形成乳糜性腹水。

根据腹水的量，将腹水分为1级（少量）、2级（中量）、3级（大量）。

1级（少量）：

只有通过超声等影像学检查才能发现的腹水。

患者一般没有腹胀表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3cm，伴肝硬化其他并发症少，对利尿药治疗敏感。

2级（中量）：

患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音可以是阳性也可以是阴性。超声下腹水淹没肠管但尚未跨过中腹，深度3cm~10cm。大多数患者有症状，常伴肝硬化及其他并发症。

3级（大量）：

患者腹胀明显，可有腹部膨隆甚至脐疝形成，查体移动性浊音阳性。超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10cm。

根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝硬化腹水。

肝硬化顽固型腹水特点为：

①较大剂量利尿药物，螺内酯每天160mg，呋塞米每天80mg，治疗至少1周，腹水无明显减少；

②间断治疗性放腹水，每次4000-5000ml，联合白蛋白，每天20-40g，治疗2周，腹水无明显减少；

③出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应，如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。

一旦出现腹水，如果没有得到有效的治疗和控制，可引起腹胀和下肢水肿，除了给患者带来身体不适外，还带来生活上的困难。腹水也容易并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）、脐疝及破裂，进一步可发展为肝肾综合征（HRS）。

乙肝肝硬化腹水1年病死率约为15%，5年病死率可达44%~85%。

乙肝肝硬化腹水的早期发现和早期规范治疗对于降低病死率，提高和改善生存质量有着至关重要的作用。

乙肝肝硬化的腹水如何早期发现呢？

乙肝肝硬化患者如有下述表现时，应警惕腹水的发生：

①乏力、食欲减退或原有症状加重；

②新近出现腹胀且进行性加重；

③短期内体重明显增加；

④短期内腰围明显增大；

⑤双下肢水肿；

⑥少尿；

⑦腹壁静脉曲张及腹部膨隆。

一旦怀疑有腹水，应及时就诊。

检查腹水除了医生腹部叩诊外，常用的辅助检查为腹部超声。

腹部超声检查便捷、无创、便宜。

超声可以确定有无腹水及腹水量，可初步判断腹水来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及为腹水穿刺定位。

为了了解腹水的性质，早期发现潜在的感染，应行腹腔穿刺。

乙肝肝硬化腹水的预后与腹水发现的早晚以及治疗是否规范相关。

治疗的主要目标是使腹水基本消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。

乙肝肝硬化腹水的治疗分为三类：

一、一线治疗

1.抗病毒治疗：

乙肝肝硬化患者必须长期应用口服抗病毒药物治疗，不能停药。

首选的口服抗病毒药物为恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）。

2.合理限盐及应用利尿药物：

限盐有利于消退腹水，可使10%~20%的初发型腹水患者的钠水潴留明显改善，也可以减少腹水复发的风险。

腹水患者一天钠盐摄入量不宜超过2g。

限盐是双刃剑，一方面有利于腹水的缓解与改善，但是长期忌盐及长期的严格的限盐有可能导致低钠血症。

低钠血症可导致血浆RAAS活性增强，尿钠排泄减少，不利于腹水的消退，甚至有可能加重腹水，也有可能形成难以纠正的顽固性腹水。

因此，限盐尤其是限盐的时间和程度一直是肝硬化腹水治疗中有争论的问题。

总体来讲腹水时应适当限盐，但是不宜长时间的忌盐。

腹水患者应定期监测血清电解质，一旦出现低钠血症时应及时予以纠正。

除了限盐之外，可应用利尿类药物治疗肝硬化腹水。

常用的利尿类药物有三类：

醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮等；

该类药物为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，导致Na+、Cl-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄减少，对Ca2+的作用不定。由于本类药物仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。

袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等；

袢利尿剂抑制肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的主动重吸收，导致管腔液钠离子、氯离子浓度升高，而髓质间液钠离子，氯离子浓度降低，使渗透压梯度差降低、肾小管浓缩功能下降，从而导致水，钠离子，氯离子的排泄增多。

高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦、利伐普坦。

该类药物是选择性的血管加压素V2受体拮抗剂，与血管加压素V2受体的亲和力是天然精氨酸血管加压素（AVP，又称抗利尿激素ADH）的1.8倍。当口服给药时，15~60mg剂量的托伐普坦能够拮抗AVP的作用，提高自由水的清除和尿液排泄。

临床上常根据腹水量的不同，选择不同的利尿类药物，其剂量也有所不同。

1级腹水或初发腹水，可单独给予螺内酯，不推荐使用托伐普坦。

推荐起始剂量每日40~80mg，每日1~2次口服。

若疗效不佳时，可逐渐增加剂量或联合呋塞米。

螺内酯最大剂量为每天400mg。

呋塞米推荐起始剂量每天20~40mg，每日1次口服或静脉注射。

若疗效不佳时，可逐渐增加剂量。

呋塞米最大剂量为每天160mg。

2级腹水及3级腹水或复发性腹水时，螺内酯联合呋塞米疗效要优于螺内酯序贯或剂量递增治疗，且高钾血症发生率显著降低。

因此，推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用，螺内酯与呋塞米按100:40应用，即螺内酯每天100mg，呋塞米每天40mg，3~5天可递增螺内酯与呋塞米的剂量，直至最大剂量。

应根据患者的尿量情况调整利尿剂的用量。

治疗应答差者，可应用托伐普坦。

应用利尿药物时应注意利尿药的不良反应及并发症。

利尿药物常见的不良反应有：

螺内酯：高钾血症、行走不协调、男性乳房发育胀痛、女性月经失调。

呋塞米：体位性低血压、低钾、低钠、心律失常。

托伐普坦和利伐普坦：口渴、高钠血症、肾功能衰竭等。

这些并发症常出现在治疗开始的1周内，因此在用药3天内监测血肌酐（SCr）、血钠、血钾浓度。

监测随机尿钠与尿钾比（Na/K），可以评估药物是否有应答，若尿钠与尿钾比（Na/K）＞1或尿钠排泄＞50mEq/d，说明利尿药物有应答反应。

3、避免应用肾毒性药物：

肝硬化腹水患者慎用的药物包括：

氨基糖甙类抗菌药物单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药物联用均可增加肾毒性；

造影剂有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。

二、二线治疗

1、合理应用收缩血管活性药物和其他利尿药物

收缩血管活性药物有：特利加压素、盐酸米多君。

①特利加压素

特利加压素通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管及周围血管阻力，平均动脉压增加，心输出血量减少，从而导致门静脉血流减少，压力下降。

在大量腹腔放液后给予特利加压素（每天6~12mg）联合人血白蛋白（每天每公斤体重1g）可以有效预防大量放腹水后循环功能障碍及肝肾综合征。

特利加压素的禁忌证为孕妇及未控制的高血压，相对禁忌症为缺血性心血管疾病等。

不良反应为腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等，其不良反应与剂量及静脉点滴速度有关。

其用法为每次1~2mg，每12小时一次静脉缓慢推注或持续静脉点滴，有治疗应答反应则持续应用5~7天。

如无反应，每次1~2mg，每6小时一次静脉缓慢推注或持续静脉点滴，有治疗应答反应则持续应用5~7天。

停药后病情反复，可再重复同样剂量。如无反应可增加剂量，最大剂量每天不超过12mg。

②盐酸米多君

盐酸米多君为α1受体激动剂，经酶促水解，代谢为药理学上有活性物质脱甘氨酸米多君，脱甘氨酸米多君导致心输出量和肾血流量的轻度减少。

可增加肝硬化顽固性腹水患者24小时尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好的效果。

用法为每次12.5mg，每天3次口服。

其他类利尿药物有两类，分别是噻嗪类利尿药和保钾利尿药。

噻嗪类利尿药主要有氢氯噻嗪，保钾利尿药主要有盐酸阿米洛利和氨苯喋啶。

①氢氯噻嗪

通过抑制近曲小管、肾小管髓袢升支对钠、氯离子重新吸收，促进钠、氯、钾离子的排泄。

用量为每次25~50mg，每日1~2次。

氢氯噻嗪可引起糖代谢紊乱与胰岛素抵抗，可诱发或加重糖尿病的发生。因此不建议肝硬化腹水患者长期使用。不良反应与呋塞米相似。

②盐酸阿米洛利和氨苯喋啶

盐酸阿米洛利为较强的保钾利尿药，其作用部位为远曲小管和皮质的集合管，降低该部位氢、钾分泌和钠、钾的交换，因而保钾利尿。常和氢氯噻嗪、呋塞米合用，因不经肝代谢，肝功能损害者仍可应用。

与噻嗪类或袢利尿剂合用有协同作用，如果螺内酯不能耐受可用盐酸阿米洛利替代治疗，但是效果不如螺内酯。

用量为每天10~40mg。

盐酸阿米洛利的副作用有恶心、口干、腹胀、头昏、胸闷等，一般不需停药，长期应用本品，应定期查血清钾水平。

氨苯喋啶不良反应为偶发头痛、口干、低血压、皮疹及胃肠道反应。长期服用可致高血钾、糖尿病。高血钾患者及肝、肾功能不全、孕妇禁用。

2、大量放腹水及补充人血白蛋白

腹腔穿刺放腹水是顽固性腹水的有效治疗方法，也是快捷、有效缓解患者腹胀的方法。

大量腹腔穿刺放液可使部分患者出现低血容量、肾损伤及循环功能障碍等不良反应。

研究表明，连续大量放腹水（每天4~6升）同时补充人血白蛋白，较单用利尿剂更有效，并发症更少，一般每放1000毫升腹水补充人血白蛋白6-8g。

3、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

TIPS是治疗顽固性腹水的有效方法之一，可以作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者（每月住院≥3次）或肝移植患者的过渡治疗。

研究显示，TIPS不仅可以缓解门静脉高压，缓解腹水，还能改善尿钠排泄和肾脏功能，但是TIPS后肝性脑病的发生率略高，约为25%~50%，60岁以上患者风险更高。

TIPS的绝对禁忌证包括：肝性脑病、心肺疾病、肝功能衰竭（胆红素5.8mg/dl以上）、脓毒血症和70岁以上的高龄。

4、停用非甾体类抗炎药及扩血管活性药物

①非甾体类抗炎药，如布洛芬、阿司匹林等，会导致急性肾衰竭和低钠血症；

②扩血管活性药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（如依那普利等）和血管紧张素受体拮抗剂（如缬沙坦等）会引起血压降低和肾功能损伤；

三、三线治疗

1.肝移植

对Child C级肝硬化合并顽固性腹水患者优先考虑肝移植。肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染，在等待肝移植的患者中，对血管活性药物治疗有反应者，有可能延缓进行肝移植时间。

2、腹水浓缩回输

腹水浓缩回输可提高药物治疗无反应的失代偿期肝硬化顽固性腹水患者的生活质量，改善部分患者的症状，对肾功能无明显的影响，也可作为一种有效的姑息性治疗方法。但大部分患者可出现发热。

综上所述，乙肝肝硬化腹水重在预防和早期发现，以及规范的治疗。

在乙型肝炎阶段及时启动抗病毒治疗，是预防肝硬化及预防肝硬化失代偿腹水等并发症的最有效手段，这已被大量的研究所证实。

没有肝硬化，就基本不会出现门静脉高压，也就基本不会出现门静脉高压引起的腹水。

只有乙肝病毒得到有效的控制，肝纤维化才有可能停止甚至逆转，肝硬化也有可能停止进展甚至部分的逆转。

只有抗病毒才有可能防止乙肝肝硬化。

只有抗病毒才有可能阻止乙肝肝硬化的进展。

只有抗病毒才有可能避免乙肝肝硬化失代偿腹水。

只有抗病毒才有可能最大限度的改善乙肝肝硬化腹水患者的生存质量和延长生存期。

因此乙肝肝硬化腹水的患者必须抗病毒治疗，必须长期的抗病毒治疗，必须终生的抗病毒治疗，切记不能停药。

除了抗病毒治疗和限盐利尿治疗之外，乙肝肝硬化患者日常生活中也应注意避免劳累和过度运动，以防止诱发腹水。

劳累和过度运动往往是乙肝肝硬化出现腹水的常见诱因。

例如，80年代中期曾接诊过一位肝硬化腹水患者，她以前没有出现过腹水，退休一年，每月都要乘公交车去单位领退休金。这次发病前去单位领退休金，只拿了单程的钱，想着领完退休金就有回来的路费了。

然而她到单位之后发现会计到外地开会，当天退休金领不到了，她也不想找之前的同事借钱，想着从单位到家也不远，就七八站路，便决定走路回家。

从单位到家走了一个半小时，到家之后感觉有些疲劳、腹胀，腿也肿了起来，也不想吃饭，第二天去医院检查发现了腹水。

这个事例说明劳累和运动可以引起肝硬化失代偿腹水。

肝硬化患者在日常生活中应尽量避免劳累和运动。

日常生活中过多的钠盐摄入也是肝硬化失代偿腹水的诱发因素之一。

钠盐摄入量过多会出现钠水潴留，诱发腹水。

因此，肝硬化患者在日常饮食中应控制钠盐的摄入量。一般没有腹水情况下，每天钠盐摄入量以3～5g为宜，有腹水时钠盐摄入量每天不超过2g。

同时，在肝硬化合并有其他疾病时也应避免服用对肾脏有损害的药物。

乙肝肝硬化腹水重在预防，预防最有效的手段就是及时、规范、持续的抗病毒治疗。

乙肝肝硬化患者在抗病毒药物的基础上，控制劳动及活动量，也就是说避免劳累和避免超量的运动，控制钠盐摄入，在一定程度上会防止诱发腹水的出现，也会减轻腹水的程度以及有利于腹水的消除。

乙肝肝硬化患者一旦出现乏力、腹胀，尤其是进行性加重的乏力、腹胀、下肢水肿、短时间内体重和腰围明显增加，应警惕和考虑是否有腹水发生。

如有上述情况应及时就诊，可行腹部物理检查及超声检查，以判断是否有腹水。一旦有腹水应及时规范治疗，必要时住院。

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