重症急性胰腺炎（SAP）中西医诊治进展

重症急性胰腺炎（SAP）中西医诊治进展

浙江中医药大学附属宁波中医院消化科

宁波市中西医结合胃肠重点专科

孙 聪 李江波

重症急性胰腺炎(SAP) 是临床上常见的一类急腹症,起病急,进展快,临床病理变化复杂,早期即可发生SIRS、MODS ,病死率高达20 %～30%。,根据中医脏腑辨证、病因病机辨证,将SAP 的临床病期分为三期: 初期(结胸里实期、全身炎性反应期) 、进展期(热毒炽盛期、全身感染期) 和恢复期(邪去正虚期) ,根据每期病理变化的不同,分别采用通里攻下、活血化瘀、清热解毒、益气救阴、健脾和胃等治则,再适时配合手术治疗,使SAP 的病死率降低到10.77 %～16.6 % ,体现出中西医结合治疗SAP 的优势。还发现采取中西医结合治疗可明显缩短SAP 的病程,使多数患者可不经过进展期而直接进入恢复期,这是中西医结合治疗降低病死率的关键环节。

一、定义

具备急性胰腺炎（AP ）的临床表现和生化改变, 且具下列之一者: 局部并发症( 胰腺坏死, 假性囊肿, 胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson 评分≥ 3;APACHE II 评分≥ 8;CT 分级为

D、E。

二、临床表现

SAP的临床表现与轻型胰腺炎相近但较后者更为严重，发展更快。①腹痛：为SAP的主要症状。以左上腹部为主，并向左肩背部放射，疼痛剧烈；②恶心、呕吐：呕吐多伴腹痛出现，剧烈而频繁。以胃内容物为主，常可见到咖啡样内容物；③腹胀：多有明显腹胀、腹腔积液，甚至出现排便、排气停止、肠鸣音消失的肠梗阻症状：④腹膜炎体征：腹肌明显紧张，有强烈的压痛、反跳痛，范围广，迅速波及全腹；⑤其他：高热(可达39℃以上)、黄疸( 胆管源性)、脉搏细弱、血压下降，甚至休克。后期可出现呼吸窘迫综合征(ARDS) 及精神症状。少数可有左腰青紫斑(Crey-Turner)征、脐周青紫斑(Cullen) 征，严重者可出现弥散性血管内凝血(DIC)。

三：辅助检查

1.尿胰蛋白酶原- 2 检测：作为急性胰腺炎诊断常用指标的淀粉酶,其敏感性和特异性并不特别理想,而用免疫层析法快速测定尿胰蛋白酶原- 2 的出现为快速准确诊断急性胰腺炎提供了新的途径。其检测方法快速、简便、准确,明显优于淀粉酶的检测。

2.CT扫描及增强CT: 在SAP中,普通CT 扫描常表现为胰腺实质密度增高或降低、胰腺体积的增大以及胰周的浸润。目前对CT 进行胰腺炎分级意见不一。Perez 对148 例急性胰腺炎患者的临床经过与CT 所见的关系进行了研究,并根据CT 所见的胰腺大小、轮廊、腺体密度及胰周异常情况而将CT 变化分为6 级;A:正常;B :局限或弥漫的胰腺增大,包括轮廊不规则,非出血性腺体增加及腺体内少量液体积聚;C:内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度;D:单个胰外液体积聚; E:两个或更多的胰外液体积聚; F :胰腺及其临近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。

3.血管造影:可用以诊断胰腺炎的血管性或出血性并发症。SAP 可见血管并发症,炎症性侵蚀可致假性动脉瘤,破裂时可发生致死性出血,如胆管破裂可见血性胆汁。最近有人认为,部分血管发育不良的病例发生急性胰腺炎的病理基础与血管病变有关。

三、诊断

根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查,诊断急性胰腺炎并不困难。然而如何早期识别轻型抑或重症急性胰腺炎极其重要。近年来,众多学者致力于从SAP 发病过程中总结出具有特征性的指标用于SAP 的判断。

四、SAP病情严重程度的评估

1.Ranson分级指标

2.白细胞 ＞16*10⁹/l

3.血糖 ＞11.1mmol/l

4.SGOT ＞150U

5.LDH ＞350U/L

入院后48H 6.红细胞压积减少 10%以上

7.血钙 ＜2mmol/l

8.PaO2 ＜8KPa

9.碱丢失 ＞4mmol/l

10.BUN增加 1.79mmol/l

11.液体丢失 ＞6L

2.Glasgow分级指标

改良Glasgow分级指标

Glucose ＞10mmol/l

BUN ＞16mmol/l（补液后不下降）

PaO2 ＜8KPa

Ca ＜2mmol/l

Alb ＜32g/l

LDH ＞600U/L

SGOT ＞100U

3.APACHE—II分级指标

4.Bank临床分级指标

心 休克、HR＞130次/分、心率不齐、心电异常

肺 呼吸困难，PaO2小于60mmHg，ARDS

肾 尿量＜50ml/h，BUN、Cr升高

代谢 Ca、PH、白蛋白减少或下降

血液 红细胞压积降低，DIC

神经系统 烦躁不安，意识障碍

五、分级

重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I 级, 伴有脏器功能障碍者为II 级, 其中72小时内经充分的液体复苏, 仍出现脏器功能障碍的II 级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。

六、病程分期

全病程大体可以分为三期, 但不是所有病人都有三期病程, 有的只有第一期, 有的有两期, 有的有三期。

第一期(初期、急性反应期、结胸里实期): 自发病至两周左右, 常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。中医见证上具备少阳阳明合病的临床特征,如寒热往来、胸胁苦满,漠漠不欲饮,心烦喜呕等与痞满燥实坚。

第二期(进展期、全身感染期、热毒炽盛期):2 周～2 月左右, 以全身细菌感染、深部真菌感染( 后期) 或双重感染为其主要临床表现。中医见证为热腐成脓、毒热炽盛,临床上可出现热深厥深、热入心包、甚至亡阴亡阳。

第三期（残余感染期、恢复期、邪去正虚期）: 时间为2～3 个月以后, 主要临床表现为全身营养不良, 存在后腹膜或腹腔内残腔, 常常引流不畅, 窦道经久不愈, 伴有消化道瘘。中医见证多见气阴两伤或脾胃不和或脾虚湿困或余邪未尽,湿热留恋或热血相结而遗留症瘕积聚等证。

七、局部并发症

1急性液体积聚: 发生于胰腺炎病程的早期, 位于胰腺内或胰周, 无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收, 少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。

2 胰腺及胰周组织坏死: 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT 是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后, 坏死区的增强密度不超过

50 Hu( 正常区的增强为50 ～150 Hu)。

3 包裹性坏死感染, 主要表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累, 多无腹膜刺激征,有时可以触及上腹部或腰胁部包块, 部分病例症状和体征较隐匿,CT 扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。

4 急性胰腺假性囊肿: 指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现, 多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形

中华医学会外科学分会胰腺外科学组或椭圆形, 囊壁清晰。

5 胰腺脓肿: 发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓, 含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期, 常在发病后4 周或4 周以后。有脓液存在, 细菌或真菌培养阳性,含极少或不含胰腺坏死组织,这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。

八、发病机理

1.胰酶自身消化学说

随着研究进展，人们发现传统的“胰酶自身消化”学说已经不能解释急性胰腺炎复杂的病理过程和不断加剧的临床表现，既然胰酶激活时急性胰腺炎的始动因素，但治疗上应用抑制胰酶分泌的药物及蛋白酶抑制剂有时并不能阻止病情的继续恶化，也没有达到理论上的理想效果。生长抑素、H2受体阻断剂、阿托品等虽然能够抑制胰酶的分泌，但其并不能降低SAP病人的病死率及并发症的发生率，胰酶升高可以作为诊断胰腺炎的指标之一，但其升高水品与胰腺炎的严重程度并无相关。现代研究发现，炎症介质的释放及微循环障碍在MAP向SAP发展过程中起着十分重要作用。

2.炎症介质释放学说

实验和研究表明，在AP时常伴有某些炎症介质的升高，并且其升高幅度与病情的严重程度有关，应用某些炎症介质的拮抗剂，可以降低胰腺炎的严重程度和病死率。炎症介质产生的“瀑布式”连锁反应促成了SAP病程中的全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。主要炎症介质：①白细胞介素-1（IL-1）,IL-1中的IL-1β亚类与AP关系密切，升高幅度与病情严重程度相关。②白细胞介素-6（IL-6）,其水平常常标志着AP的严重程度，胰腺炎发病5h，血清中显著增高，发病24-36h后，其值大于140U/L，可以作为SAP的诊断标准之一。③白细胞介素-8（IL-8）,其水平与AP的临床经过呈正相关，SAP患者含量明显增高，是SAP早期重要炎症介质之一。④肿瘤坏死因子（TNF）其水平与AP的预后及SAP的发生率显著相关。血中不易检测。⑤磷脂酶A2（PLA2）：参与SAP的呼吸功能衰竭。⑥血小板活化因子（PAF）,应用拮抗剂可以改善AP严重程度，Lex是一种有效拮抗剂，对SAP器官衰竭有显著治疗效果，同时降低IL-6,IL-8.

主要保护性炎症介质：白细胞介素10（IL-10）,可溶性肿瘤坏死因子受体（STNFR）,白介素1受体拮抗剂（IL-1ra）。

3.微循环障碍学说

实验研究表明，在SAP患者中，胰腺的血流量和微循环灌注明显减少，此种因素持续存在，也是AP进展为SAP的主要机制之一。研究发现，可能是以下几种因素参与了AP时的微循环障碍：一是应激反应，二是炎症介质的影响，三是血液流变学改变。应用右旋糖酐，糖皮质激素、维生素E等改善胰腺微循环，防止胰腺坏死有一定价值。

4.细胞凋亡学说

研究发现，AP时腺泡细胞凋亡与坏死的比例与AP的病情密切相关，腺泡细胞凋亡是一种保护性损伤，与AP病情负相关。在AP早期，如能用药物诱导胰腺细胞凋亡，则可以使胰腺组织暂时稳定或出于休眠状态，减少细胞坏死，减轻炎症反应，阻止SAP发生。

九．重症胰腺炎的治疗

目前SAP可采取保守及手术治疗，但认识到对急性反应期盲目手术治疗只会加重对机体的打击，加重急性全身炎症反应，增加手术病死率，因此“个体化治疗方案”以逐渐成为目前SAP治疗的共识：即采用非手术治疗，其基本原则是防止水、电解质、酸碱平衡紊乱以及休克、ARDS、急性肾衰竭的发生；同时预防性抗感染是首要问题，加强监护、及时进行血气分析、积极液体治疗对改善预后降低病死率有重要意义。

9.1 根据病程分期选择治疗方案

9.1.1 急性反应期的处理

9.1.1.1 针对病因的治疗

(1) 胆源性急性胰腺炎: 首光要鉴别有无胆道梗阻病变,凡伴有胆道梗阻者, 应及时解除。可选作经纤维十二指肠镜下行0ddi 括约肌切开取石及鼻胆管引流, 或作开腹手术, 包括胆囊切除, 胆总管探查, 明确胆总管下端有无阻塞, 根据需要可加作小网膜胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解作后期处理。胆源性的病因有时很隐蔽, 需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像检查加以识别, 对于非手术治疗不能凑效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP 以明确胆道病因, 同时置管引流。

(2) 高血脂性急性胰腺炎: 近年来明显增多, 因此人院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史, 以及是否应用可能升高血脂的药物, 静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜

状, 需要早期监测血脂, 这类患者要限用脂肪乳剂, 避免应用可能升高血脂的药物。三酰甘油>11.3 mmo1/L 易发生急性胰腺炎, 需要在短时间内降至5.65 ～ 6.8 mmol/L 以下。药物方面可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素, 主要是增加脂蛋白酶的活性, 加速乳糜微粒的降解, 快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。

(3) 其他病因: 对于其他可以去除的病因, 也要设法去除,如, 甲状旁腺功能亢进的病人需要作降钙治疗或甲状旁腺肿瘤切除。对于目前一时无针对病因治疗者, 如酒精性病因, 以及病因不明者, 先按病期选择治疗, 临床观察有无隐匿病因出现。

9.1.1.2 非手术治疗

1) 抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗重症急性胰腺炎常在早期出现休克,目前认为,血流动力学变化是早期重要的病理生理改变,早期液体复苏是其首要的治疗环节。补充血容量,血液动力学监测纠正水电解质紊乱,应用Swan - Ganz 导管了解肺动脉楔压(PAWP) 是评价补液量恰当与否及心脏承受液体能力的最好方法,同时监测每小时尿量、尿比重及红细胞压积。小容量7. 2～7. 5 %高渗盐水( HS) 能提高机体血容量,改善微循环,增强心脏功能,改善血液动力学;减轻血管内皮细胞肿胀及肺泡内皮细胞肿胀,减少组织器官淤血和水肿;

减轻全身炎症反应。为治疗SAP 提供理论依据。20 世纪90 年代以Bone为代表提出了SIRS 这一观念,人们认识到SIRS 是造成SAP 早期SCLS、MODS 和ACS 等严重后果的重要环节。血液滤过被用来治疗急性胰腺炎。

2）纠正低氧血症:对呼吸功能不全者,应立即拍摄X 线片,判别是肺水肿或者ARDS,应早期给予持续正压辅助通气纠正低氧血症,如经过治疗,仍不改善,应尽早行气管插管。

3）营养支持:重症急性胰腺炎时由于机体高分解状态,从病程早期即开始营养支持。传统的观点SAP 应予以全胃肠外营养TPN ,目前更趋向于早期肠内营养(early enteric nut rition ,EEN) 。有报道重症急性胰腺炎实施早期肠内营养,可以维持和改善肠道黏膜细胞结构和功能的完整性,防止肠道细菌易位和肠源性感染。和TPN 相比, EEN 更安全、简便,且降低住院费用。

4）防治感染:近年来提出了抗生素“降阶梯”治疗策略。“降阶梯”即初始治疗选用抗生素,要有足够的抗菌覆盖面,并根据培养及药敏结果,尽快降低抗菌谱的覆盖面,转入目标性治疗。“降阶梯”治疗已被广泛用于危重病人严重感染的抗生素初治经验性治疗。胰腺坏死后易继发感染,一经诊断SAP ,应早期给预防性抗生素,选用相应的能透过血胰屏障的广谱抗生素。如喹诺酮类、头孢三代抗生素、亚胺培南(泰能) 等,厌氧菌感染选用甲硝唑。尽量通过动脉插管途径给药,提高胰腺药物浓度,降低胰腺感染率发生,若有继发感染,应根据培养及药敏结果选用敏感抗生素,用药时间过长或有真菌感染,可应用抗真菌药物。全身性真菌感染也是SAP 后期主要死亡原因之一。

5）镇痛 剧烈疼痛不但引起患者精神不安,又可使Oddi 括约肌痉挛,加重病情。在严密观察病情下,可注射盐酸哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,前者会收缩壶腹乳头括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。

6）抑制胰腺外分泌:禁食、胃肠减压,用抑制胰液分泌的药物如H2 受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素等。生长抑素抑制胰腺、胆囊及小肠分泌和溶酶体的释放、松弛Oddi 括约肌,使胰腺引流通畅,并通过刺激网状内皮系统而减轻SAP的内毒素血症等多种正效应,抑制血小板活化因子的释放以及对胰腺实质细胞的保护作用。还可诱导损伤的胰腺细胞凋亡以减轻炎症反应。但大规模随机研究及临床循证研究并未发现此类药物(生长抑素及其类似物、抑肽酶、加贝酯等) 能改善SAP患者的预后。有研究发现SAP 早期(发病72 h内) 应用有效。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应激性溃疡的发生,主张短期内应用。

7）早期促进胃肠功能恢复:早期应用硫酸镁等,可促进胃肠蠕动,降低腹内压,保护胃肠道屏障功能,减少细菌及内毒素移位,促进腹腔渗液吸收。

8)血管活性物质的应用 微循环障碍也是SAP 发病机制的一个方面,应用改善胰腺和其他器

官微循环的药物,如前列腺素E1 制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等,对SAP 有效。

9)免疫调整治疗 SAP 发生后机体往往呈现出免疫过激和免疫抑制先后并呈的病理生理改变,前者与MODS 发生有关,而后者多是胰腺感染的潜在诱因。针对SAP 的免疫异常而采用的免疫调节治疗是治疗SAP 的重要措施。早期酌情应用免疫抑制剂以抑制机体过激的免疫反应可有效减少MODS 发生率,降低SAP 病死率;当免疫功能低下时适当给予免疫增强剂(如参麦、黄芪注射液就能增强免疫功能) 又能改善机体免疫状态,减少感染发生率。

10）早期外科干预的适应症及方法：SAP 早期由于机体受到各种物理、化学、感染等因素的侵袭,出现超强的全身炎症反应综合征,循环不稳定,此时手术只会加重对机体的打击,加重全身炎症反应,增加病死率。但一些危重病例早期就出现难以纠正的多器官功能障碍(所谓的暴发性急性胰腺炎) ,虽经积极内科治疗病情仍不断加重,影像学检查提示胰腺已广泛坏死,胰外侵犯范围不断扩大时,应积极给予外科干预。外科治疗措施包括穿刺引流、腹腔灌洗引流、经腹腔镜灌洗引流或坏死胰腺组织清除与引流术。

腹腔间隔室综合征的处理原则 SAP 常常并发腹腔间隔室综合征(ACS) ,其CT 影像表现为: (1) 严重腹胀,腹腔前后径增大(前后径∶横径>0.80) “圆腹”征阳性; (2)胃肠腔扩张,肠腔积液,肠壁水肿增厚; (3) 胸腔、腹腔积液,腹膜后大量坏死组织或液体积聚; (4) 可见下腔静脉受压,肾脏受压或移位。根据CT 表现可分3 型: Ⅰ型(腹腔型) ,表现为胃肠道严重扩张、腹腔大量渗液,腹膜后渗出、积液较少,CT 扫描示腹膜后前后径/ 腹腔前后径<0.5 ,肾静脉、下腔静脉受压不明显等; Ⅱ型(腹膜后型) ,表现为腹膜后大量坏死组织或液体积聚,CT 扫描示腹膜后前后径/ 腹腔前后径> 0.8、下腔静脉、肾静脉受压明显; Ⅲ型(混合型) ,表现为胃肠明显扩张、同时腹腔积液与腹膜后大量组织坏死或液体积聚,CT 扫描示腹膜后前后径/ 腹腔前后径值介于前两者之间。在处理上首先是加强早期复苏,积极脏器支持治疗,对属于Ⅰ型(腹腔型) 者积极的中药通里攻下有治疗效果。对严重的全身炎症反应,可采用血液滤过,以阻断炎性介质级链反应,对持续腹腔内高压达到或超过25 cmH2O ,腹腔内及腹膜后有大量渗出者,加强治疗24 h 至48 h 疗效不理想,尽早采用有效的手术减压,包括穿刺引流、微创手术和

开腹手术;对腹内高压不能常规关腹者,可采用补片法等暂时开放腹腔。

11)中医治疗

此期中医见证以少阳阳明合病或阳明腑实证为主,严重者则表现为结胸里实证,以通里攻下、理气开郁、活血化瘀、益气救阴为主要治则,推荐方剂为大柴胡汤合大陷胸汤加减。首煎200 mL 胃管灌注,二煎400 mL 灌肠,3～4 次/ d。

9.1.2 全身感染期的治疗

9.1.2.1 有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等。

9.1.2.2 结合临床征象作动态CT 监测, 明确感染灶所在部位, 对感染病灶, 进行积极的手术处理。

9.1.2.3 警惕深部真菌感染, 根据菌种选用氟康唑或两性霉素B。

9.1.2.4 注意有无导管相关性感染。

9.1.2.5 继续加强全身支持治疗, 维护脏器功能和内环境稳定。

9.1.2.6 营养支持, 胃肠功能恢复前, 短暂使用肠外营养, 胃排空功能恢复和腹胀缓解后,停用胃肠减压, 逐步开始肠内营养。

9.1.2.7中医治疗 此期中医见证以毒热炽盛,气营同病,气血同病、热结腑实为主,以清热解毒、活血化瘀辅以通里攻下、益气营血为主要治则,推荐方剂为清胰汤或清胰承气汤加减。水煎200 mL 口服或胃管灌注,2～4 次/ d。依照病情随证加减,并增加或减少给药次数。此期可继续运用益气救阴、活血化淤的针剂静脉滴注。

9.1.3 腹膜后残余感染期的治疗

9.1.3.1 通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系, 注意有无胰瘘、胆瘘、及消化道瘘存在。

9.1.3.2 强化全身支持疗法, 加强肠内营养支持, 改善营养状况。

9.1.3.3 及时作残腔扩创引流, 对不同消化道瘘作相应的处理。

9.1.3.4 此期中医见证以邪去正虚或余邪未尽为主,热去湿留、淤血内停,表现为气血两虚,气滞血瘀,湿邪困脾,脾胃虚弱,中医则以补气养血、活血化淤、健脾和胃为主要治则辨证施治。

9.2 局部并发症的治疗原则

9.2.1 急性液体积聚:多会自行吸收, 无需手术, 也不必穿刺, 使用中药皮硝外敷可加速吸收,500 克皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷,每天更换两次。

9.2.2 胰腺及胰周组织坏死:坏死感染, 经加强治疗观察24 小时, 反应不佳, 一般情况继续恶化时需作手术, 手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流; 对无临床症状的无菌坏死, 严密观察, 不要急于穿刺或手术; 对于包裹性坏死感染, 需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。

9.2.3 急性胰腺假性囊肿囊肿小于6 厘米, 无症状, 不作处理, 随访观察; 若出现症状或体积增大可以先行经皮穿刺引流术; 若继发感染则需要行外引流术; 囊肿大于6 厘米, 作B 超、CT、MRI 检查证实确实无感染坏死组织块者, 可作经皮穿刺引流术。囊肿经过三个月仍不吸收者, 作内引流术, 术前可行FRCP 检查, 明确假性囊肿与主胰管的关系。

9.2.4 胰腺脓肿:胰腺及胰外侵犯区经临床及CT 证实确有脓肿形成者,应立即作手术引流。

9.2.5 肠外瘘:十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低压负吸引流, 有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染, 后期行结肠造瘘还纳。