小儿髓母细胞瘤的精准诊疗

髓母细胞瘤是儿童最常见的恶性肿瘤，占儿童颅内肿瘤的15%-20%，占后颅窝肿瘤的30%-55%。发病高峰年龄：10岁以下，平均确诊年龄5-7岁，男：女=2:1.

目前髓母细胞瘤的主要治疗手段仍以手术为主，辅以术后的放疗和化疗。影响髓母细胞瘤生存率的主要因素除了一些临床指标：如肿瘤是否播散、残留肿瘤大小、年龄和病理学类型外，分子分型结果和其他高危分子指标等也能辅助判断预后。不同分子亚型对放化疗的敏感性不同，通过对分子遗传学的深入研究，可以将患者的危险分层更加细化，协助临床医生制定更加个性化的治疗方案：如增加或减少放疗剂量，调整化疗方案等，有助于提升患儿的预后。

2016年新版WHO中枢神经系统肿瘤分类指南，联合组织学表型和分子分型，重新规划了髓母细胞瘤的分类。该分类不仅包含了临床应用已久的组织学分型（如促纤维组织增生型/结节型、广泛结节型、大细胞型和间变型），还包含了现今被广泛接受的4种基因分型：WNT激活型、SHH激活型、Group3和Group4。这些不同的组织学分型和基因分型在预后和治疗上存在显著差异。

1.WNT型常为经典髓母细胞瘤，好发于儿童和青少年，预后较好，这部分患者危险性较低，部分专家认为术后只需进行常规化疗或减量放疗

2.SHH激活型在4种髓母细胞瘤基因分型中发病率占第2位，约为30%，发病人群多见于婴儿（<3岁）或大多数成人（>16岁），预后较WNT激活型差。这部分患者属于标危，目前术后治疗方式倾向于进行常规放化疗即可。但是部分SHH型患者伴有TP53突变，属于极高危，预后极差，术后常规化疗基础上还可联合干细胞治疗。

3.Group3型常见于大细胞型髓母细胞瘤，且伴有多个癌基因高表达，好发于儿童，预后最差

4.Group4型是最常见的髓母细胞瘤，可以在任何年龄中出现，常见的病理类型为经典髓母细胞瘤，常伴有17q染色体的变异，预后一般。

目前资料显示髓母细胞瘤在所有的亚型当中，Group 4型发病率最高，WNT型发病率最低；男女比例上WNT型和SHH型基本持平，Group 3型和Group 4型中则男性多见于女性；各亚型的发病年龄也呈现不同的高峰现象：SHH型好发于3岁以下婴儿和16岁以上成人，绝大多数的WNT型出现在4-15岁儿童，Group 3型常见于婴儿，Group 4型则见于儿童和成人；儿童髓母5年总生存率方面，WNT型约大于95%，SHH型为75%，Group4为70%，Group3为50%；在肿瘤转移方面，Group 3型和Group 4型的转移概率最高，SHH型的转移概率居中，WNT型则最不容易出现转移。

根据以上，WNT总体预后最佳，Group 3型最差，Group 4型和SHH型相似，介于两者之间。

因此，在临床诊疗过程中，在除年龄、肿瘤残留、是否转移之外的评估过程中，我们可以结合髓母细胞瘤的病理分子分型，更加细化的予以危险分级，在原高危组和标危组的基础上，根据个体分子亚型的不同，在适用全脑全脊髓的放疗中，采用不同治疗方式，如对WNT型的标危患者，即年龄大于3岁、肿瘤切除率高、未见转移的患者，全脑全脊髓放疗采取18Gy+局部瘤区照射，化疗也采用短周期的低毒性的顺铂化疗等，而对Group3型的高危患儿则采取高剂量的放疗和化疗，同时根据条件行自体干细胞移植，以提升生存率，改善预后。

儿童髓母细胞瘤虽然凶险，但是在基因检测指导下实现了肿瘤的精准诊疗。基因检测技术结合临床应用，其意义正不断彰显。相信随着不断的深入研究，基因检测技术会给临床诊治带来越来越大的收益。我们建议髓母细胞瘤的患儿术后除了做常规的病理检查之外，有条件的话也做相应的肿瘤基因检测，为判断预后及进行术后个体化放化疗提供坚实的基础。

上海复旦大学附属儿科医院神经外科施伟

2018.08.23