脑梗死患者的抗凝治疗（二）：药物的选择

上次讲到那些脑梗死患者应该使用抗凝药物， 使用前如何评估。今天我们来讲一讲药物的选择。

首先我们还是来看一下一个病人。前几天一个患者家属看到我写的有关抗凝的药物使用后给我电话咨询。他妈妈今年61岁，存在脑梗死，也有房颤，同时存在二十年的风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全病史。看了我的文章后去当地医院就诊了，说医生评估了应该用抗凝药物。人家大夫推荐使用华法林，但是建议一周查一次凝血功能。他认为太麻烦了。听邻居说了，有一个进口药物，不需要每周抽血检测凝血功能。咨询我是否可以口服进口药。我给他肯定的回复了：不可以！这就实际上牵扯到我们今天要讲到问题：在脑梗死患者中应该选择哪一种抗凝药物。

目前临床上常用的抗凝药物分两大类。第一类是针剂，包括常规肝素和低分子肝素。常规肝素是通过静脉给药，在脑梗死患者中一般用于介入手术过程中需要快速抗凝的情况下应用于预防血栓。低分子肝素主要通过皮下注射，在脑梗死患者中多应用于进展性脑梗死和特殊血管介入后的预防血栓，以及在口服抗凝药物起效之前的准备期用药。比如说一个患者在使用强力抗血小板药物后梗死症状仍在加重，可以加用低分子肝素，又比如颈内动脉支架术前抗血小板不充分时需要低分子肝素，再比如脑梗死患者吞咽困难，难以口服抗凝药物或者口服抗凝药物小剂量开始尚没有达到抗凝目标前需要低分子肝素皮下注射。

第二类药物就是口服抗凝药物，临床目前主要也是两种。一种传统的华法林。它是双香豆素类抗凝药，能阻碍已形成血栓的扩展，但无溶栓作用。口服后经胃肠道吸收迅速而完全。吸收后迅速与血浆蛋白高度结合，服药后12～18小时起效，36～48小时达抗凝高峰，作用持续3～5日。经肝代谢，肝细胞微粒体酶能使之羟基化。成为无活性的化合物，经肾由尿排出。它是一种间接作用的抗凝剂，抑制维生素Ｋ在肝脏细胞内合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。它目前适用于几乎所有有抗凝指证的脑梗死患者。但是出血风险较大，需要动态复查凝血功能，要求INR维持在2到3。另外一种常用口服抗凝药物就是目前的新型抗凝药物。目前临床常用的是比加群酯。它是最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂(DTIs)，用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞，不适用于瓣膜型心脏病。达比加群酯可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，因而无需常规进行频繁的抽血查凝血功能监测或剂量调整。一般常规剂量110mg 一天两次。但是因为它通过肾脏排泄，因而需要注意的是一般不用于肾功异常患者。

这就是我们今天介绍的有关抗凝药物相关知识。反过来我们就能回答开头那个家属咨询的问题：因为他妈妈考虑是瓣膜型心脏病，因而推荐传统口服抗凝药物华法林，不推荐新型抗凝药物。同时我还提醒了他华法林存在2mg和3mg两个规格，不要搞错了！