外科治疗精神病效果究竟如何？

一位26岁的台胞荣女士，患精神分裂症9年多，在19岁时，开始出现行为反常，常常自言自语，说话不合常理；有时还傻笑；夜间通宵失眠，喜怒无常，脾气变得暴躁，并有攻击他人、毁坏物品的行为。多次被送入精神病院，经各种方法治疗效果甚微，在父母的陪同下来到某医院神经外科，该院采用阻断脑内情绪环路为其治疗的手术方法。术后，患者的精神症状消失了。这是该院专家采用这一疗法治愈640余例多种类型精神病中的一例。此事一经媒体报道，不少患者家属闻讯表示，只要手术能够治好儿女的精神分裂症，哪怕倾家荡产也心甘情愿！

精神病是一种病因未明，反复发作；危害大，严重影响生活、工作的疾病。不少家属为了了却这长期的心头隐痛，竟轻易听信"江湖郎中"所谓能"根治"该病的一派胡言，花重金服用昂贵的"中药丸子"，然而，"病根"不仅未挖除，病情却加重了；还有的家属到处烧香拜佛，结果，神灵并不保佑他们的子女平安无事。如今听说应用现代科学手段—外科手术可根治精神病，当然是大喜过望了。然而，问题在于外科手术治疗精神病究竟有多大把握呢？

1、历史

应用脑部外科手术方法与原理治疗精神病的做法，最早可追溯至1890年，有人通过切除患者大脑前额叶部分皮质，使患者由骚乱的"痴呆"变为安静的"痴呆"。葡萄牙精神病学家Moniz1930年开始动物研究，对凶恶猩猩行双侧额叶切除术，术后猩猩行为发生改变，变得温驯，根据动物实验结果，1935年11月他开始采用广泛切断额叶与脑部组织结构的联络纤维方法治疗精神病人36例，手术取得了较明显效果。在当时精神病的治疗尚缺乏有效药物与治疗方法，因此，这种手术治疗很快在各地推广。为此，Moniz于1949年荣获医学与生理学方面的诺贝尔奖，美国医生在推广Moniz方法的基础上创立了"标准前额叶切断术"，治疗精神分裂症和情感疾病，并于1942年出版第一本专著《精神外科》。1945—1952年间，在美国进行5000余例精神病外科手术。同时英国也做了1000余例精神外科手术，其中2／3的病例为精神分裂症。手术的总有效率根据病例不同，约为50%—80%。然而，经过十几年狂热的实践后，人们逐渐发现此手术双额叶切除，创伤大，有不少缺点，主要为患者手术后智力下降，人格改变，缺乏进取心，有些人甚至完全不能料理生活，而且死亡率高达1.5-6%。医生们不知道自己在干什么，手术程序比较粗糙，手术效果也无法预测。加上抗精神病药物的陆续出现，精神外科手术方法一度被废弃。

随着科学技术不断发展，人们对神经解剖生理也有深入研究和新的认识。1946年美国神经外科专家Papez就提出了所谓“情绪环路理论”，认为情绪与精神活动的解剖学基础是边缘叶。动物实验发现：阻断边缘叶系统可使动物变得温和，愤怒式攻击行为消失。1948年他提出阻断情绪环路及联系纤维治疗精神病理论。1960年瑞典著名神经外科专家利用情绪环路理论，治疗精神分裂症49例，有效率达86%，其中26例能正常工作，且并发症少。由于现代手术损伤小，定位精确，效果好，所以现代手术治疗精神病很快取代过去额叶切除术，使精神外科进入了一个新的发展阶段。

手术戒毒是将吸毒者大脑内特定部位—病理性快乐中枢，进行毁损后，消除“心瘾”，能使吸毒者从毒瘾痛苦环境解脱出来。1997年10月，第四军医大学唐都医院高国栋教授在国内率先引进微电极术中定位新技术，并独创出“边界定位法”治疗帕金森病，取得了极大的成功。从那时起，他就把目标锁定在“吸毒成瘾”这一长期困扰人类的医学难题。1998年3月，他开始查阅资料、咨询专家，并走访各大医院及戒毒所，进行广泛的调查。2个月之后，他开展了动物试验。经过一年多的艰苦努力，他成功地建立了大鼠心理依赖模型，并进行了手术戒毒治疗最佳靶点的筛选。100多例手术表明，毁损脑内双侧的伏隔核能够完全消除成瘾大鼠的觅药行为（心理依赖）。在此基础上，他再接再厉，终于成功地建立了灵长类———猕猴的动物模型及心理依赖模型。大量的动物实验和临床治疗经验，为手术戒毒奠定了坚实的基础。2000年7月，在多学科专家反复论证的基础上，他率先在国内提出了毁损双侧伏隔核治疗阿片类药物心理依赖的新理念，并成功地开展了世界首例立体定向手术戒毒。他们采用这种方法已为45名吸毒患者施行了手术，经过近3年的观察、随访，结果是吸毒者脱毒后半年的复吸率由100％降低到20％左右，有效率达到86％，吸毒者复吸率明显降低。

2、手术指南

为使精神外科的开展更具严谨性和规范性，接受精神外科手术的患者必须诊断明确，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版和美国精神病学会诊断标准《诊断与统计手册：精神障碍》第5版，病程较长，其他常用精神病治疗方法(心理、药物、电休克治疗等)未能奏效的难治性病例和靶症状，家属要求手术治疗，方可手术。

（1）主要适应症包括：

精神分裂症：病程3年以上。经过三种不同化学结构的抗精神病药物足量、足疗程仍不能彻底消除某些精神症状，以至于残留部分阳性或阴性症状。有严重冲动攻击行为、危及个人和周围安全者，药物治疗又无效可适当放宽。

情感性精神障碍：病程3年以上的慢性抑郁症、反复发作躁狂、双相情感障碍，至少应用两种作用机制不同的抗抑郁药物治疗无效。

神经症：症状持续3年以上的强迫症、焦虑症、恐惧症等，曾经各种治疗未见好转或减轻、病情严重影响生活和工作者。

癫痫性精神障碍：精神症状持续3年以上，同时应用抗癫痫药物及抗精神病药物未能控制病情，或虽癫痫发作得到控制而精神症状未能减轻或消除，严重影响生活和工作者。

精神发育迟滞所致精神障碍：仅用于症状持续3年以上，并有严重的冲动攻击行为，对本人及他人生活造成严重影响且药物治疗无效者。

戒毒：吸毒者吸毒时间在2年以上；至少经过2次正规系统戒毒治疗，戒毒效果不理想，仍有复吸。

（2）精神外科手术的禁忌症

对症状性精神病、器质性精神病、严重躯体疾病或传染性疾病（如艾滋病等），严重精神衰退、严重脑萎缩以及16岁以下和70岁以上患者不宜手术治疗。

（3）护理措施

患者由于自知力缺乏或对精神药物持恐惧心理而出现拒药，留药，藏药行为，要认真执行服药制度。

病人在入院时应加强心理护理。

预防性护理：防逃跑、防自杀、防伤害别人、防伤害自己

做好术前准备

术后护理：患者平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30CM，保持呼吸道通畅，观察生命体征及瞳孔意识变化，观察肢体活动及精神状态变化。术后常规处理，抗炎，止血，脱水等对症处理。康复护理做好生活护理，包括术后恢复的功能锻炼，出院宣教。

3、慎重选择

由于目前人们对精神障碍的认识还不深入，对许多复杂的脑功能及障碍的机理尚未明确。作为一种治疗手段，精神外科治疗远没有成熟，而且也缺乏公认的理论依据。因此，对这一方法的发展，还存在较大的争议，精神科专家与神经外科专家对于推广手术治疗难治性精神病的看法上差异较大，并未达成共识。

有些国家甚至通过立法的方式加以限制，我国卫生部曾经叫停。 主要原因是：

其一， 脑功能是非常复杂的，每一种心理活动与某脑区的联系可能较密切，但与其它脑区往往也同时存在这样或那样的联系，并非孤立。

其二、精神病的病因至今未明确，病情复杂多变，精神外科难以达到只去除病态的思维和情感，又保留正常机能的理想目标。

其三、目前对精神外科疗效的评价多为近期疗效报告，缺乏长期的大样本随访研究；多考虑某些症状的缓解，较少考虑对整个脑功能，尤其是智能、人格的影响。

其四、精神外科毕竟是一种损伤性治疗，而且一旦出现损害就无法逆转。

其五、新型精神药物不断问世，其疗效优于传统药物，一些原属难治性的患者，现在变为可以治疗了。

总之，脑外科手术，只有在万不得已的情况下才可用来治疗精神疾病。因为，其临床疗效是以损伤患者一定的正常脑细胞组织和脑功能为代价的。因此，在选择精神外科时，应持慎重态度，认真权衡利弊得失，经过极其仔细严格的筛选。同时，接受手术的病人自身必须有知情同意能力，或两名以上监护人的完全同意，而手术也需经过一个由精神病学家、神经科专家、伦理学家、外科专家和一位普通人组成的专门委员会批准后方能实施。当然，如果采用现有的治疗手段，病情都无改善，患者不仅自己痛苦而且也给他人带来不利影响（如伤人毁物），精神外科可作为这些难治性患者的最后选择，开展精神外科的临床探索不能中断。

《实用临床精神病学》，科学出版社，2009年。