此肾非彼肾，肾肾相关联

2015年春某天下午接急诊科电话：有一个肾功能不全患者需要会诊。匆忙赶到急诊科，发现这是一例73岁的老年男性患者，主因“恶心、呕吐3天，加重1天入院”，辅助检查提示：肌酐307ummol/l，尿素13.2mmol/l。简单询问了患者病情，否认慢性肾脏病史，同时现在血压偏低，呕吐饮食差，血钠水平较低，考虑存在肾前性肾脏灌注不足表现，急性肾衰可能性大，建议收住院观察治疗。

入院病情简单介绍：（1）该患者平素身体健康，近3年间断感食欲差，恶心，未明确诊疗。入院前3天前述症状加重伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血。但伴有腹泻，无腹痛。24小时尿量较正常偏少。既往否认冠心病、高血压病、糖尿病及慢性胃肠道疾病病史否认特殊药物应用史。（2）入院体格检查：T36.5℃P75次/分R19次/分BP89/55mmHg神志清，精神欠佳，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心律规整，无心脏杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度水肿。（3）入院前辅助检查：血生化：肝功能提示白蛋白水平35g/l（轻度偏低），余指标正常，血糖3.6mmol/l，肾功能异常同上。血常规：WBC10.5×10⁹/L，RBC4.05×10¹²/L，HB10.7g/L，PLT213×10⁹/L；电解质：血钾4.6mmol/L，血钠119mmol/L，血氯96mmol/L，HCO₃^--17.3mmol/L。（4）入住急诊观察室当晚曾发生一次短暂意识不清，当时行颅脑CT检查未见明显异常，测指尖血糖2.3mmol/l，考虑低血糖反应，补充糖类后症状消失。

入院诊断：（1）肾功能衰竭（急性可能性大）（2）水电解质紊乱低钠血症（3）肾性贫血

入院进一步检查：（1）完善泌尿系统影像学检查：双肾大小正常，皮、髓质正常；输尿管正常，无肾后梗阻；尿常规：蛋白、潜血阴性；（2）血管炎及抗核抗体谱均阴性；凝血功能及D二聚体正常；（3）心脏超声提示：心功能轻度下降；心电图未见异常；胸片示：双肺纹理增强，可见散在钙化影。以上检查支持急性肾衰竭的诊断。

入院处置：（1）考虑患者恶心呕吐，腹泻，尿量少，血压低，急性肾衰竭原因考虑肾前性灌注不足，给予积极补液，纠正低钠血症；（2）改善胃肠道症状，抑酸止吐对症处理；（3）心电监护，监测血压、心率变化，记录24小时出入量，监测肾功能及电解质变化。入院治疗三天，患者胃肠道症状较前好转，无呕吐及腹泻发生，饮食较前稍有改善。持续补充电解质3天后复查血钠118mmol/L，血氯95mmol/L，血压仍持续偏低，维持在95/65mmHg左右，24小时尿量维持在1500-2000ml左右。患者虽然血压低，但一般状态较前好转，活动耐力较前改善。继续维持升血钠、补液治疗，同时给予多巴胺提升血压治疗。三天后再次复查血钠123mmol/L，血氯100mmol/L，血钾4.7mmol/l，血压仍偏低，多巴胺泵入状态下最高血压曾达到105/70mmHg左右，但不能长期维持。复查肾功能肌酐298ummol/l，尿素氮10.2mmol/l。目前患者饮食较前进一步改善，无腹泻，但低钠血症仍得不到纠正，血压仍低，需引起临床思考。

再次梳理患者病史，该患者因恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状发病，什么原因导致这些症状，胃肠道疾病，消化性溃疡、功能性消化不良？；肠梗阻？肝胆胰脾疾病，肝硬化，胰腺炎？中枢性呕吐颅内感染？患者饮食好转，完善相关检查未发现上述疾病证据。当然急性肾衰竭可以首先表现为胃肠道症状，可以解释上述表现，但是什么原因导致了肾功能不全，考虑患者高龄，同时家属不接受肾穿刺检查，故肾脏病理诊断得不到证实。但再次询问病史及体格检查，我们发现：患者近几年体力下降，体重下降；入院前未定期监测血压变化，血压基础值情况仍不清楚；除外此次在急诊科出现一次意识不清之外，既往曾有过类似发作，进食后好转，未监测血糖变化；仔细查体后我们发现：患者周身皮肤黝黑，色素加深，牙龈及舌体亦有黑色斑点；同时腋毛完全脱落，阴毛稀疏；每次查房时患者表现为淡漠，无欲状态。结合目前的低血压、低血钠情况，我们高度怀疑肾上腺皮质功能减退症的可能。进一步查血浆皮质醇（F）8AM为36.55nmol/l（27.6-1076.4nmol/l）；促肾上腺皮质激素（ACTH）8AM为304.36pg/ml（0-90pg/ml）；甲状腺功能为T3：2.2pmol/l（3.2-7.2pmol/l）；T4：8.8pmol/l（8.75-22pmol/l）；TSH：1.34mIU/L（0.35-4.31mIU/L）；肾上腺CT提示：肾上腺钙化影。结合患者病史、体格检查及实验室检查结果，考虑肾上腺皮质功能减退症的诊断，给予连续静脉滴注琥珀酸氢化可的松后第二天复查血钠恢复正常，血压水平亦较前上升，病情稳定后复查肾功能肌酐值亦逐步下降。改激素为口服后出院，嘱内分泌科定期随诊。

综上所得：肾上腺皮质功能减退症按病因分为原发性和继发性，原发性又称为Addison病，由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血病等破坏肾上腺所致；继发性者指垂体、下丘脑等病变引起ACTH不足所致；血浆皮质醇和ACTH是诊断与鉴别诊断的主要指标。该患者有最具特征的皮肤改变：周身皮肤色素加深，齿龈、舌体明显；有神经系统淡漠表现；有胃肠道食欲减退，消化不良表现；有心血管系统低血压表现；有代谢障碍低血糖症；有生殖系统表现腋毛阴毛稀疏脱落。实验室检查：反复低钠血症；血常规提示正细胞正色素性贫血；甲状腺功能提示亚临床甲减；基础血皮质醇降低，ACTH值明显升高。影像学检查肾上腺CT提示：肾上腺钙化影，提示既往结核感染可能。故该患者考虑原发性肾上腺皮质功能减退症，诊断依据明确同上。肾功能不全考虑因低血压、胃肠道失液导致肾前性肾功能不全，给予糖皮质激素替代治疗后原发病得到控制，肾脏灌注得以改善，肾功能逐渐恢复。体会：1、临床仔细严格的体格检查仍然是医师获取疾病诊断线索的重要手段，任何时候都应注重体格检查。2、当临床治疗效果不满意时需即使调整策略，综合分析所获资料往往会有柳暗花明的收获。