再论术后早期炎性肠梗阻

中国实用外科杂志，2006，26（1）：83-84

李幼生 黎介寿

1995年黎介寿首次提出术后早期炎性肠梗阻(Early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)的概念， 1997年发表了第一篇有关EPISBO的论著^[1]，随后又对EPISBO这一概念的产生、特征及诊断和治疗进行了阐述。至2005年3月国内已有146篇有关炎性肠梗阻(CNKI.net,检索词“术后早期炎性肠梗阻”)文章发表，积累了数千例病例的经验，涉及的医疗机构既有乡镇卫生院，也有高等学府的附属医院。近年来我们发现外科医生对此病的认识差异甚大，在此有必要针对该病再谈一下我们的看法，以供参考：

1、术后早期炎性肠梗阻的概念及特点

EPISBO的定义: 系在腹部手术后早期(一般指术后2周)，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管操作。腹腔内炎症指无菌性炎症, 如腹腔内积血, 积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠梗阻既有机械性因素, 又有肠动力障碍性因素, 但无绞窄的情况。EPISBO并不是一种新型肠梗阻，仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗，黎介寿将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”^[1,2]。

EPISBO的特点: 发生在术后早期, 肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复饮食，此病大部分出现在术后2 周左右；症状以腹胀为主, 腹痛相对较轻或无腹痛; 虽有肠梗阻症状, 体征典型,但很少发生绞窄; 与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关; X 线摄片发现多个液平面, 并有肠腔内积液的现象, 腹部CT 扫描可见肠壁增厚, 肠袢成团；非手术治疗大多有效。国外没有EPISBO这一概念，有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型，冰冷腹(“frozen” abdomen)，此类肠梗阻难以处理，特点是腹腔内多处致密、血管性及不易分离的粘连，外科医师应在行多处肠切除前，停止徒劳无益的肠粘连分离，而应进行数日至数月的全肠外营养（TPN）治疗^[3]。

2、术后早期炎性肠梗阻≠术后早期肠梗阻

“术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。国际权威外科专著《Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice》[7](17版)及《Surgery:Basic science and clinical evidence》[8]在论述肠梗阻时均已将“后早期肠梗阻”作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述，强调术后早期肠梗阻在肠梗阻治疗中的重要地位。Ellozy等^[9]认为术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据，这一概念得到多数学者的认可^[2－4]。其诊断应具备2个条件：(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据；(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。Pickleman等^[6]认为，术后早期肠梗阻诊断应依赖于症状和体征，主要发生在术后7～30d内。

术后早期肠梗阻既可以是肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成，也可以是手术操作范围广，创伤重或已有炎症，特别是曾进行手术的病例，腹腔内有广泛粘连，剥离后肠浆膜层有炎性渗出，肠袢相互粘着，即术后早期炎性肠梗阻。由此可见，EPISBO是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式，因此，并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPISBO。

EPISBO多发生在术后短期内，在我们？年收治的62例EPISBO中57例(91%)发生在术后2周内，我们临床经验表明EPISBO发生的时间较为固定，这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的，而其它类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。

在国内发表的有关EPISBO文章中，有的将术后4周内发生的肠梗阻均归于EPISBO的范围内，这种观点并不准确，不应将EPISBO与术后早期肠梗阻和混淆不清。EPISBO病变范围较广，炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因，其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。实际临床上其他类型的术后早期肠梗阻并不少见，国际上Pickleman倡导术后早期肠梗阻的采用非手术治疗为主，其研究结果亦表明^[6]，101例术后早期肠梗阻中78例(符合EPISBO)采用非手术治疗，另外23例需要手术治疗。因此，对于术后早期肠梗阻应区别对待，EPISBO可采用非手术治疗，而其他原因的多数肠梗阻，在非手术治疗无效后应尽快采取手术治疗，以免耽误手术时机而造成肠坏死。

3、术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻的鉴别诊断

EPSBO因肠袢广泛粘连水肿，因此肠管扩张不明显，亦见不到肠型或蠕动波，触不到明显的肠袢或腹部包块；腹胀或膨隆不重，叩诊多为实音；因并存机械性和动力障碍性因素，故肠鸣音减弱、稀少、甚至消失，更听不到气过水声或金属音。全腹CT对EPSBO诊断具有重要价值，CT显示肠壁水肿、增厚粘连、肠腔积气，此外CT还可以排除其他腹部疾患，动态观察有助于了解病变进展情况。术后早期肠梗阻和EPSBO二者临床表现有一定的相似性，即均发生在术后早期，肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状，但术后早期肠梗阻中，除了EPSBO，其他原因导致的术后早期肠梗阻有典型的机械性肠梗阻的临床症状和体征。

在已发表的文章中，将术后早期出现的肠梗阻存在肠鸣音亢进、气过水声作为EPSBO的主要临床表现和诊断标准之一，这种观点是将术后早期肠梗阻和EPSBO混为一谈。有关EPSBO另一个错误的认识是：只要发生在术后早期的肠梗阻，且经非手术治愈后，特别是经过生长抑素治疗后痊愈即是EPSBO，实际上非手术治疗是EPSBO的主要治疗方法，但并非是其诊断标准。

4、术后早期肠梗阻和EPSBO的治疗

术后早期肠梗阻90%以上为粘连性肠梗阻，而由肠扭转、内疝和脓肿压迫所致者不足10%^[4,6]，因此，术后早期肠梗阻应以非手术治疗为主。Pickleman等^[6]提出“术后早期肠梗阻多数是由于粘着与炎症引起，宜先行非手术治疗”。Ellozy等^[9]前瞻性地观察了242例腹部手术病人术后9个月的情况，术后早期肠梗阻的发生率为9.5%(23/242)，其中20例（87%）病人经鼻胃减压治愈，3例（13%）病人非手术治疗无效而采用手术治愈。

腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连,而腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过程。故术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有一部分随粘连的消退而自愈。如果对此无明确认识,一味强调早期手术治疗,势必造成大量不必要的手术。EPSBO的出现表明肠粘连及炎症正处于较严重的阶段,此时手术难度很大,不仅难以确定梗阻部位,手术时易导致肠管损伤、手术范围扩大,造成术后出血、感染、肠瘘等并发症，甚至再次发生肠梗阻,反而加重病情、延长病程。EPSBO治疗方法主要是肠外营养，同时辅助生长抑素，必要时加用糖皮质激素，在肠蠕动恢复阶段还可应用肠动力药以促进梗阻肠道运动功能的恢复。对于EPSBO来讲手术应该是其禁忌证。在我们收治的605例肠外瘘病人中有35例是EPSBO手术所致，无1例在术时解除了梗阻，收治的46例短肠综合征中8例是EPSBO广泛剥离后被迫切除大量小肠造成。在认识此病以后本单位收治的72例病人均采用非手术方法治疗获得成功。EPSBO的病程较长，72例病人平均治愈时间（26.4±11.6）d，近来我们收治的一例炎性肠梗阻病人非手术治疗5个月余^[2]。在发表的论文中，有不少文章提到应用抗生素，甚至广谱抗生素及抗厌氧菌药物，实际上EPSBO是一种非细菌性炎症，并不需要应用抗生素，由于梗阻肠袢内细菌过量生长产生肓袢综合征时可短期应用抗生素。

肠狭窄主要发生在腹内疝或腹腔镜手术套管针部位，Sajja等^[10]总结294例术后早期肠梗阻表明病人肠狭窄发生率为2.4%，50.7%的病人需要再次手术，因此，手术仍是术后早期肠梗阻病人重要的治疗方法，这一点有别于EPSBO。