子宫平滑肌瘤诊断与治疗概要

一 概念

子宫平滑肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成的良性肿瘤。

好发年龄30~35岁

据统计≥20%育龄妇女有子宫肌瘤

巨大子宫肌瘤①肌瘤＞9.5kg(文献：最重为62.3kg)；②肌瘤子宫＞妊娠六个月子宫大小

最多数目①225个——手术取出

②190个——北京协和医院

③467个——第三军医大附属二院

二 诊断标准

（一）不规则子宫出血，特点是经期延长，经量增多。

（二）子宫增大，质硬，表面不规则单个或多个结节状突起，黏膜下肌瘤突入宫腔内致子宫均匀增大。

（三）排除妊娠子宫及子宫其他器质性病变。

（四）手术探查确诊。

（五）手术切除标本病理检查确诊。

附1：病理诊断标准a无细胞增生丰富

b无细胞异形性

c核分裂期＜5／10HPF

附2：诊断格式 如：子宫（体部or肌壁or间多发性）平滑肌瘤(这三种最常见)

三 变性

（一）概念 子宫肌瘤失去原有的典型结构

（二）分两类

1.良性变

（1）囊性变

①继发于玻璃样变，肌细胞坏死液化所致。

②肌瘤由硬变软。

③肌瘤内出现大小不等的囊腔，其间有结缔组织相隔，腔内含清凉无色液体或凝固成胶冻状。

④囊腔由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。

（2）玻璃样变（透明变性）

①最常见

②肌瘤剖面见漩涡状结构被均匀透明样物质取代。

③病变区肌细胞消失，呈均匀透明无结构区。

(3)红色样变

①多见于妊娠期或产褥期。

②发病时患者有剧烈腹痛伴恶心呕吐，发热，白细胞计数升高，肌瘤迅速增大，压痛。

③为肌瘤的一种特殊类型坏死。

a剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软。漩涡状结构消失。

b组织高度水中，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血及溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，且有较多脂肪小球沉积。

（4）石灰样变（钙化）

①多见于浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。

②常在脂肪变性后分解成甘油三酯与钙盐结合沉积在肌瘤内形成。

③X线检查肌瘤内可见钙化影。

④镜下见钙化区为层状沉积，成圆形，有深蓝色微细颗粒。

2. 恶性变——肉瘤样变

（1）发病率 0.4% ~ 0.8%

（2）好发于年龄较大妇女

（3）可疑征象

①肌瘤较大又在短期内迅速增大。

②频繁而多量的阴道流血。

③绝经后发生的肌瘤或肌瘤迅速增大者。

（4）恶变后，组织变软而脆，切面灰黄色似生鱼肉状与周围组织界限不清。

（5）镜下见平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡状结构消失，细胞有异形性。

四 手术适应症

（一）肌瘤子宫≥10~12周妊娠子宫大小

（二）症状明显者

1.月经过多（经期延长，经量增多），导致继发贫血，药物治疗无效。

2.严重腹痛（包括痛经），药物治疗无效。

3出现膀胱，直肠压迫症状者。

（三）肌瘤已成为不孕或反复流产的唯一原因者。

（四）当怀疑肌瘤变性（主要是肉瘤样变，囊性变）时。

（五）其他

1.浆膜下肌瘤发生扭转引起急性腹痛时

2.已确诊黏膜下肌瘤或肌瘤已脱出宫颈外口者

注：肌瘤发生疼痛 a浆膜下肌瘤发生扭转时——急性腹痛

b黏膜下肌瘤刺激宫缩——痉挛性腹痛

c红色变性——剧烈疼痛

d合并子宫内异症——痛经

五．子宫肌瘤合并妊娠

（一）发病率：约占肌瘤患者的0.5% ~ 1.0%，约占妊娠的0.3% ~ 0.8%

（二）二者相互影响

1.子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响

⑴不孕 约25%~35%的子宫肌瘤患者不孕。

据美国1989年报道，子宫肌瘤瘤细胞能分泌催乳激素，引起排卵停止，甚至引起长时间的闭经而导致不孕，当手术切除肌瘤后，闭经随之解除，血清催乳激素恢复正常，大约有50%的患者可以怀孕。

此外，以下三点也是患者不孕的原因：

a肌瘤阻碍受精卵着床。

b宫腔变形输卵管入口处变形阻碍精子进入输卵管。

c有时肌瘤伴随卵巢功能失调。

⑵流产，早产

①黏膜下肌瘤阻碍受精卵着床而致早期流产。

②较大的肌壁间肌瘤，由于机械性阻碍或宫腔变形而致流产。

③肌瘤患者发生流产约是无肌瘤孕妇的2~3倍。

④流产时，由于宫腔变形，流产常不完全，而致失血较多，或引起失血性休克。

⑤肌瘤患者自然流产率是正常人群的四倍，肌瘤切除后，使流产率明显降低，由41%下降至19%。

⑥据文献报道，子宫肌瘤合并妊娠也容易发生早产。

⑶对妊娠及分娩经过的影响。

①较大的肌瘤或多发性肌瘤而导致胎位不正，臀位及横位的发生率较正常为高，还可致胎儿宫内发育迟缓，胎盘低置或前置等。

②肌瘤位于子宫下段，宫颈及浆膜下肌瘤突入子宫直肠陷窝处，可阻塞产道造成难产，或导致子宫破裂

③肌壁间肌瘤常影响子宫收缩，容易引起子宫收缩乏力，产程延长及滞产。

④手术产率增高（由于胎位不正，宫缩乏力，肌瘤阻塞产道等）。

⑤肌瘤可影响胎盘正常剥离及娩出，以及产后复原，增加产后出血和感染的机会。

2.妊娠对子宫肌瘤的影响

⑴妊娠后子宫肌瘤常随子宫增大而增大，妊娠四个月前肌瘤增大显著，增大的肌瘤分娩后大多可以缩小，肌瘤增大的主要原因一般认为是组织水肿与平滑肌细胞肥大所致。

⑵肌瘤变性 除玻璃样变，囊性变外，最常见的是红色样变，大多数发生在妊娠中晚期，肌瘤直径＞6cm容易发生。

⑶浆膜下肌瘤常与妊娠期发生扭转，导致急性腹痛或肿瘤坏死，感染等。

⑷少数情况下，由于肌瘤影响子宫位置，使子宫发生扭转，而出现剧烈腹痛等。

（三）诊断标准

1.妊娠前有子宫肌瘤病史

2.闭经史

3.闭经≤12周时

⑴子宫增大超过闭经月份。

⑵子宫表面不规则有结节状突起。

⑶可探及子宫内（闭经4~5周）妊娠囊，胚芽和原始心管搏动。

⑷血β-HCG增高

4.闭经＞13至40周

⑴子宫表面可触／探及实质性不规则肿块

⑵于增大的子宫内可触／探及胎体，听到胎儿心音

（四）处理

1.子宫肌瘤较小（直径＜5~6cm）,无症状，尤其是体部肌瘤，绝大多数不会影响阴道自然分娩。

2.妊娠期不论肌瘤大小及部位，只要不影响继续妊娠，不宜进行手术干预，即使发生红色样变，一般也应先采取姑息治疗，尽可能避免手术。

3.妊娠期浆膜下肌瘤发生扭转或肌瘤压迫临近器官产生严重症状，或肌瘤过大，肌瘤嵌顿影响继续妊娠，或妊娠合并子宫肌瘤知情自愿要求手术治疗者，应考虑手术治疗。手术时结合肌瘤大小，生长部位及患者具体情况再决定妊娠或子宫是否去留。

4.分娩期，若是肌瘤阻塞产道，须行剖宫产术，可同时行浆膜下子宫肌瘤切除。若是壁间肌瘤，瘤体不大，数量不多（＜4个），或要求保留生育功能者，可同时施行肌瘤核除术。如果肌瘤过大或数目过多者，则应考虑剖宫产术同时进行子宫切除术。

5.产褥期子宫肌瘤也容易发生红色样变，一般仍采用保守治疗，经对症处理后几乎都能缓解。

6.产后注意防治产生出血及感染。

六 子宫交界性平滑肌瘤（子宫肌瘤特殊亚型）

（一）概念：指子宫平滑肌瘤出现特殊的组织学形态或独特的生长方式时，而成为介于良性平滑肌瘤与平滑肌肉瘤之间存在的一组肿瘤而言。

（二）诊断标准

1.这组子宫交界性平滑肌瘤包括富于细胞型平滑肌瘤，奇异型平滑肌瘤，核分裂活跃型平滑肌瘤，不典型平滑肌瘤及恶性潜能未定型平滑肌瘤等。其临床特征（如月经周期缩短或不规则，经期延长，经量增多，下腹疼痛或继发痛经）与普通子宫肌瘤无显著性差异。

2.组织学诊断标准（▲应结合细胞丰富，细胞异形性及核分裂象三项组织学特征进行诊断）

⑴富于细胞型平滑肌瘤。

①肿瘤细胞丰富，排列紧密，其间胶原纤维极少。

②无细胞异型或轻度细胞异型性。

③核分裂象1~5／10HPF(或核分裂象＜5／10HPF)。

⑵奇异型平滑肌瘤

①在不典型平滑肌瘤中出现大量多核肿瘤巨细胞则称奇异型平滑肌瘤。

②肿瘤细胞丰富或不丰富。

③肿瘤细胞异型。

④无核分裂象。

⑶核分裂活跃型平滑肌瘤。

①细胞丰富

②无异型

③核分裂象增多，＞5／10HPF（可高达15／10HPF，但一般5-14／10HPF）

⑷不典型平滑肌瘤

①肿瘤细胞丰富或不丰富

②细胞轻度异型，异型细胞或遍布肌瘤各处或成簇分布，细胞核大，染色质多而深染，呈颗粒或凝块状，但常模糊，细胞内通常可见较大的胞浆包涵体。

③核分裂象1-2／10HPF（通常不超过4／10HPF）

④若细胞增生丰富，肿瘤细胞呈中或重度异型时，核分裂在1-2／10HPF，也属于不典型平滑肌瘤。

⑸恶性潜能未定型平滑肌瘤

①介于不典型平滑肌瘤与子宫肉瘤之间的类型，在不典型平滑肌瘤的基础上，或细胞异型更明显或核分裂象更多（5-15／10HPF之间不等），还不足以诊断子宫肉瘤。（对其良恶性程度尚未有肯定认识的一组肿瘤）。

②细胞丰富或不丰富

③细胞轻度异型性伴核分裂3-5／10HPF（或核分裂象＜10／10HPF），或细胞重度异型性伴核分裂1-2／10HPF。

④细胞增生丰富，中重度细胞异型性伴核分裂＜5／10HPF。

⑹细胞异型性的出现及程度轻重。在子宫平滑肌瘤的诊断中意义重大。

（1）单纯细胞异型并不意味恶性，已发现约5%孕妇的子宫肌瘤可有细胞异型，认为与孕酮有关。

（2）单纯核分裂增多也不足以诊断恶性，如有学者报道15例核分裂活跃型平滑肌瘤，核分裂已达到10-15/10HPF。也预后良好。

（3）良性肌瘤核分裂增多与妊娠，口服避孕药等激素增多有关，分泌期子宫肌瘤的核分裂也高于增生期。

（4）子宫交界性平滑肌瘤细胞异型与核分裂有关系密切，常相伴出现。

（三）处理

子宫交界性平滑肌瘤在组织学上与肉瘤有一处或多处相似，但其临床经过却与普通平滑肌瘤相近，一般呈良好临床经过，预后良好，故处理原则可同普通平滑肌瘤。

（四）复发

1 复发率

文献报道 27%（4/15）

石一复：1994年 19%（25/132）

2 特点（与平滑肌肉瘤对比）

（1）复发与细胞异型性及有关周围组织浸润有关。

（2）多次复发者，复发的时间间隔缩短，而且再次复发后细胞异型性及核分裂象有加重的趋势。

（3）晚期复发，中位复发时间为30个月。

（4）局部复发为主，很少有远处及血行转移。

⑸复发后可长期存活，复发者与年生存率为88%

3.处理

以手术治疗为主，对有平滑肌肉瘤变的患者，酌情予以化疗或放疗

七 附：子宫平滑肌瘤特殊的组织学形态，生长方式

（一）子宫平滑肌瘤出现特殊的组织学形态主要是指：细胞增生活跃，有不同程度的核分裂象及细胞异型性。

（肿瘤）细胞异型性

1·细胞核改变

（1）核增大，大小不等，形态不规则，深染，深浅不一。

（2）核仁增大变多及出现畸形裸核

（3）核膜明显增厚，不规则。

（4）核浆比例失常

（5）核分裂异常

（6）染色质分布不均，颗粒变粗或凝聚成团。

2·细胞形态改变

（1）细胞大小不等，形态各异

（2）细胞质减少，若变性期其内出现空泡

（3）细胞间关系改变

肿瘤细胞单独或成群出现，排列紊乱。

（二）子宫平滑肌瘤特殊的生长方式主要有六种：

1.浸润性平滑肌瘤（包括平滑肌瘤病）：常见的是子宫肌层内出现无数的融合性平滑肌瘤小结节。

2.腹膜播散性平滑肌瘤病

3.良性转移性平滑肌瘤

4.寄生性平滑肌瘤

5.平滑肌瘤伴有血管浸润

6.血管内（常见静脉内）平滑肌瘤病

（三）子宫平滑肌肉瘤的组织学特征（诊断四征）

1.至少具有中等程度的细胞数目过多

2.弥漫性中到重度核的非典型性

3.核分裂象增多≥10／10HPF

4.肿瘤细胞凝固性坏死

后三项（新诊断三征）中的任何两项均可诊断为平滑肌肉瘤（Bell等）

5.细胞增生丰富，轻度细胞异型性，核分裂象＞10／10HPF

6. 细胞增生丰富，中重度细胞异型性，核分裂象＞5／10HPF

八 子宫肌瘤核除（切除）术

（一）适应症

1.年轻，要求保留生育功能者

2.同时存在肌瘤不超过四个者

（二）术式选择

1.腹式

2．阴道式

3.宫腔镜，腹腔镜

（三）复发

1.术后约有20%——50%复发，约1／3患者需再次手术

2.据资料介绍，同时存在四个以上肌瘤者，施行肌瘤核除术时，术后约有＞20%复发

（四）子宫切口缝合

缝合假包膜，闭合囊腔（结节缝合囊壁使其变浅，与切口平行结节缝合使其闭合再连续缝合浆膜层包埋切口）

九 子宫平滑肌瘤与子宫内膜癌

（一） 合并存在

1. 子宫平滑肌瘤合并子宫内膜癌者约占20%（1987）

2. 35%子宫内膜癌患者伴有子宫平滑肌瘤（1993）

(二)避免子宫内膜癌漏诊的建议

1.警惕更年期子宫平滑肌瘤患者是否合并子宫内膜癌

2.术前常规进行影像学检查，评价子宫内膜厚度，血流等情况

3.不少作者主张：术前常规做诊断性刮宫

4.关腹前将切下的子宫进行剖验，或做快速病理检查

（三）子宫切除术后诊断的子宫内膜癌

处理方案是（FIGO／IGCS,2008）

1. G3级病变，肌层浸润较深，有淋巴血管区域受累者必须再次手术切除附件和完成手术分期，或用盆腔外照射来代替

2. G1或G2级，浅肌层浸润，无淋巴血管区域受累者一般不需要进一步治疗。

十 常用的药物治疗

（一）适应症

1．临床症状较轻（出血，疼痛）

2．已近绝经年龄，无手术适应症。

3．全身状况不宜手术者。

（二）治疗方法

1．西药

（1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH.）

1·作用：降低雌二醇水平以缓解症状，抑制肌瘤生长,萎缩，但停药后肌瘤又长大。

2·制剂，用法：

一般应用长效剂，每月皮下注射一次 常用药物有：（leuprorelin）3.75mg/次或戈舍瑞林（goserelin）3.6mg/次

3·应用指征：

·缩小肌瘤以利于妊娠。

·术前治疗控制症状，纠正贫血。

·术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能。

· 近绝经妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。

4·副作用

·用药6个月以上可产生围绝经期综合征。

·骨质疏松等。

（2）苯非司酮

1·适应症

·术前用药·提前绝经

2·剂量，用法

·方案1 米非司酮12.5mg/d.o

·方案2 米非司酮12.5mg/d.o

甲基睾丸素5mg/d.o

3·副作用

·米非司酮有拮抗糖皮质激素作用，不宜长期应用。

·睾丸素有男性化作用等，应用剂量<300mg/月。

2．中药

（1）复方醋酸棉酚片 棉酚是从棉籽中提取的双醛萘类化合物，对男女性有抗生育作用。

1·作用

·药物分子竞争性地与肌瘤组织中等的雌，孕激素受体相结合，迅速抑制雌，孕激素的生物作用，使肌瘤萎缩，症状缓解。

·较长时间（>3个月）应用棉酚，对卵巢有一定的抑制作用，血中雌，孕激素水平下降。但作用轻微，具有可透性（严倩 2008）

·对病变组织细胞DNA的合成有显著的抑制作用，且要大于孕酮和丹那唑（黄荷风 1999）

2·制剂，用法

复方醋酸棉酚片 20mg（片）/d.o*30/疗程 晚饭后服用 常规应少于6疗程

3·副反应

·低钾血症

·食欲减退，恶心，呕吐·心悸·轻度肝功能改变·出现更年期症状：闭经，潮热，出汗等。

4·注意 孕妇，哺乳期，老年人禁用。

（2）桂枝茯苓胶囊

1·作用

·活血化瘀，缓消症状，散瘀不伤血，祛邪不伤正行水不伤阴，阴阳兼顾，气血并调。为治疗血瘀证之小剂，缓剂。

·弱抗雌激素的特征：即长期服用能抑制促性腺激素引起的LH和FSH水平的提高并进一步影响雌二醇和孕酮的分泌。

2·制剂，用法（0.31/粒）*3/d.o，经期停服3个月一疗程。

3·副反应：偶见胃肠不适，隐痛。

4·注意：孕妇忌服。

（3）宫瘤消胶囊

1·作用 活血化瘀，软坚散结，祛风通络，调经止痛用于子宫肌瘤属气滞血瘀证。

2·制剂，用法

宫瘤消胶囊 3-4粒（0.5/粒）*3/d.o 1个月一疗程，连用三疗程

3·副反应：无毒副作用（偶见服用药物初期胃肠不适）

4·注意：孕妇忌服，月经期停服。