直肠癌根治更微创的新选择（减孔腹腔镜NOSES）

直肠癌是常见恶性肿瘤之一，近年来发病率呈上升趋势，随着诊疗技术的进步，以手术为核心的综合治疗效果不断改善，低位保肛、改善生存已不像从前那样困难，腹腔镜、机器人手术等微创技术手段亦显著降低了手术创伤，但医生在追求更好生存、更小创伤的路上没有止境。近期团队完成了一例减孔腹腔镜经直肠取标本（腹部无切口）直肠癌根治术，效果很好，结合病例给大家介绍一下我们的工作和腹部无切口经自然腔道取标本（natural orifice specimen extraction surgery， NOSES），欢迎类似病友前来咨询就诊。

这是一例老年男性患者，因大便习惯改变就诊，查肠镜发现距肛门12cm可见直径约3cm占位，活检病理提示高级别上皮内瘤变/粘膜内癌。完善腹盆腔CT及胸部CT未见远处转移。拟行手术治疗。

传统上选择开腹手术，需在下腹部有一个15-20cm长的切口，现在随着腹腔镜等微创技术的进步，对于这样一个偏早期的直肠癌，选择腹腔镜手术的医生越来越多，已成为主流趋势。腹腔镜手术腹腔镜手术通常需要在腹壁上打5个Trocar孔（2个1cm的和3个0.5cm的），还需要在下腹部开一个5-8cm的切口将肿瘤标本取出体外及完成消化道重建，腹腔镜手术较开腹手术创伤明显减少，术后恢复更快。在此基础上是否还有更微创的办法能为这位患者解除疾病呢？

传统开腹手术切口示意图

常规5孔法腹腔镜手术Trocar孔及切口示意图

结合团队既往经验和目前日益兴起的NOSES手术，决定为病人行减孔腹腔镜NOSES直肠癌根治术。在腹部仅用4个Trocar孔进行操作，完成肿瘤根治性切除后，在保证无瘤及无菌原则下经直肠取出标本，然后在腹腔镜下完成乙状结肠直肠的吻合，手术仅耗时3个小时，手术顺利，术后病人恢复顺利，术后第1天即恢复排气，第二天开始饮水，逐渐过渡饮食，第7天顺利出院，且术后无明显疼痛。

本手术4Trocar孔位置图

总结这类手术成功的经验，主要有两点。

首先是在常规5孔的情况下减至4孔，这需要术者具备优秀的腹腔镜手术技能，团队良好的手术配合，所减少的Trocar孔建议选择助手辅助操作孔（即左下Trocar孔），3孔法同样可完成本例手术，但缺少助手辅助显露，可能显著延长手术时间，反而得不偿失。

其次是NOSES，即减少腹部主要的切口经自然腔道取出标本。NOSES取出标本的主要自然腔道为直肠及阴道（女病人），对于直肠乙状结肠手术，可直接经直肠远端及肛门取出标本，对于女病人腹腔内其他部位病变，可经阴道取出标本。NOSES较传统腹腔镜手术相比可显著降低腹部切口并发症及术后疼痛发生率，改善患者术后恢复体验及局部美观程度，提升患者恢复信心，越来越多的单位与医生在开展此项技术。但NOSES同样存在其局限性和问题，比如会延长手术时间，吻合器钉头如何置入，无菌无瘤原则如何更好保证，都需要一些经验和小技巧方能妥善解决。开展NOSES，需要一个完善的团队配合，且需要选择合适的病例，选择肿瘤分期较早，且肿瘤大小相对偏小的病例，可避免破坏无瘤原则及标本无法取出反而造成更大创伤的情况发生。

在团队经验到位的前提下，减孔及减切口（NOSES）都不失为减小手术创伤的办法，但仍需注意的是各项技术都会有其局限性，切不可为了减孔而减孔，为了减切口而强行NOSES，因为病人的生命安全高于一切。

欢迎同道们就此类病例交流经验心得，也欢迎患者们前来咨询就诊。

与患者合影

团队与患者合影