下肢静脉曲张的硬化剂治疗

定义

硬化剂注射治疗，这个来自希腊词语“hardening”（硬化），是把刺激性化学试剂注射到静脉中，从而达到治疗静脉曲张的目的。该化学物导致静脉无菌性炎症，形成纤维组织而闭合管腔或静脉的中央管道。

目的：

下肢硬化剂注射治疗主要有以下几个指征：1、用来关闭静脉蜘蛛样扩张（一种因静脉血压力升高而扩张的小静脉），达到改善腿部的外观目的，静脉蜘蛛样扩张是毛细血管扩张症一种，是由持续扩大的毛细血管或其他小静脉引起的皮肤红色病灶。毛细血管扩张症一词来自希腊语，它们是“end（结束）”，“blood vessel（血管）和”streteh out（伸展出来），蜘蛛静脉，也称“sunburst静脉曲张”，一个接近皮肤表面的肉眼可见的中央红色区域，其余小静脉像蜘蛛的腿一样向外延伸。蜘蛛静脉也可能出现其他两种形式，小树枝状或像很细的分离的线状。2、硬化剂注射治疗，也可治疗发生小或中等大小静脉曲张，缓解腿部的酸痛、疼痛、肌肉疲劳和腿部抽筋。因为硬化剂注射治疗通常被视为美容的程序，这通常不包括在健康保险里的，正在使用硬化剂注射治疗静脉曲张和腿部不适的患者，应该问问保险公司是否涵盖硬化剂注射治疗，在2001年，该治疗平均成本为227美元。

硬化剂注射治疗作为一种治疗方法，也用来治疗食管的静脉曲张。

人口统计

美国学院phlebolog，一群专业于静脉疾病治疗的皮肤科医师、整形外科医师、妇产科医师和普通外科医师认为，在美国，有800多万人患蜘蛛样静脉曲张。美国整形外科医师协会估计年龄超过21岁的妇女50％以上患有蜘蛛样静脉曲张。

女性比男性更容易发生静脉曲张，但男女双方的发病率随着年龄的增长而增长。最近加利福尼亚州圣地亚哥一项调查显示，中年人和老年人中，80％的妇女和50％男子患有蜘蛛样静脉曲张。男性不大可能选用蜘蛛样静脉曲张的美容治疗的方法，由于蜘蛛样静脉曲张所造成的颜色改变往往被腿毛所覆盖，正被疼痛、灼热感和腿部静脉曲张所困扰的男性患者可受惠于硬化剂注射治疗。

根据ASPA的报道，2001年美国有616879例硬化剂注射治疗，其中女性占97％，男性占3％，接受硬化剂注射治疗的年龄区间在30到60岁之间。

蜘蛛样静脉曲张在白种人身上更容易发生而更显明显。西班牙裔美国人，比非洲或亚裔美国人更容易患蜘蛛样静脉曲张。

蜘蛛样静脉曲张的原因

对人体静脉系统的简要介绍对理解硬化剂注射治疗的工作原理有帮助。作为循环系统一部分的静脉系统将血液回输到心脏，心脏将血液泵到肺部进行氧合。相比之下，动脉系统将含氧血远离心脏，输送到全身各组织中去，静脉系统中最小的静脉是毛细血管，它回流到较大的浅静脉。所有浅静脉位于皮肤和一层称为筋膜的纤维结缔组织之间，这层筋膜有覆盖、支持肌肉和内脏的作用，人体的深静脉位于肌肉筋膜中，这种区分有助于解释为什么可以用硬化剂注射治疗而不会损伤到较大的静脉。

静脉包含一个单向的瓣膜，当它们功能正常时推动血液往心脏方向向上向心的流动。浅静脉的压力通常较低，如果它上升而且在较高的水平线维持一段时间，静脉瓣膜便会功能衰竭，导致静脉扩张。静脉不能正常工作称为“功能不全”。由于静脉扩张，加上它们的位置贴近皮肤表面使它们更加明显，从而形成了典型的蜘蛛样静脉曲张。

有些人发展为蜘蛛样静脉曲张的风险较高，这些危险因素包括：

性别：女性在任何年龄组相比男性更有可能发展为蜘蛛样静脉曲张。

遗传因素：部分人静脉壁或静脉瓣膜异常薄弱，它们的浅静脉即使在较低的血压水平也可能发展为蜘蛛样静脉曲张。

妊娠；女性怀孕期间循环血量增加，从而增加了静脉系统的血压，此外，怀孕期间激素的变化导致静脉壁和瓣膜的软化。

避孕药：

肥胖：体重过重增加了静脉的压力。

职业因素：对于需要长时间站立或坐的工作的人患蜘蛛样静脉曲张的可能性大于从事需要活动的工作的人。

创伤、跌倒、深擦伤、割伤或手术切口可能导致在受创区域或其附近形成蜘蛛静脉。

截至2003年，仍没有已知的方法可以防止形成蜘蛛静脉。

硬化剂治疗步骤：

治疗程序长于门诊进行，病人穿上一条短裤躺在检查床上。消毒皮肤表面后，医生向病人的静脉中注入硬化剂，当皮肤用另一只手拉紧时，硬化剂便会消失，医生首先注射腿部曲张明显的静脉，紧接着注射较小的静脉，在大多数情况下，蜘蛛样静脉曲张的每一寸地方都需要注射硬化剂，一个典型的治疗过程将要5至40次分开注射。虽然病人可能会觉得在注射部位有一种轻微的刺痛或烧灼感，但硬化剂治疗并不需要麻醉。

最常用来治疗蜘蛛样静脉的液体硬化剂是聚乙二醇单十二醚，十四烷硫酸钠和浓度为11.7％的高渗氯化钠。一些医师喜欢用高渗氯化钠，因为它不会引起过敏反应，通常的做法是使用最低有效浓度的硬化剂来闭合静脉。

一个较新的硬化剂注射治疗是一种泡沫制剂注入静脉，而不是液体硬化剂。泡沫制剂有几大优点：它比液体硬化剂更充分的接触静脉壁，它的使用量可以更少，并且它在静脉中的运动可以在超声屏幕上观察，泡沫硬化剂已被证实具有很高的成功率和较低的成本，并且较少并发症。

当腿部所有曲张静脉注射完毕后，医生用棉垫加压带覆盖该区域。当第一次治疗结束时，医师应该让患者在办公室等待20-30分钟，以确保病人没有对硬化剂过敏。大多数硬化剂注射治疗过程很短，仅需要15-45分钟。

需要第二次治疗以彻底消除蜘蛛样曲张静脉较常见，但两次治疗之间需要间隔4-6周的时间。

诊断：

决定采用硬化剂注射治疗的最重要的指征是区分毛细血管扩张和重度静脉曲张，以及区别毛细血管扩张症和蜘蛛痣。医生必须确保病人没有更严重的静脉功能不全，因为硬化剂治疗只能治疗浅表的小静脉。

蜘蛛痣，也称为“蜘蛛血管瘤”，是一种小的良性病变，中间是一细小的动脉，它来自动脉的小分支，周围有更小的呈放射状分步，虽然名称很相似，但蜘蛛痣发生在循环系统血液离心部分（动脉系统），而蜘蛛静脉发生在血流回心的静脉系统。要区分两种，医生会轻轻的按压“蜘蛛”中心，当蜘蛛痣的中心受压时，它会变白，失去淡红色，当医生停止按压，颜色便会恢复。蜘蛛静脉并不会受这样按压方式影响。此外，蜘蛛痣常见于儿童和妊娠妇女，并不常见于老年人。治疗方法采用激光治疗和电干燥法，儿不用硬化剂治疗。

在采集病史之后，医生从病人的腰部开始往下检查，既要注意蜘蛛样静脉扩张部位，轻触病灶，并观察有无其他静脉疾病体征。理想的情况下，检查应该有一个可以升高的小台，检查其间病人可以站在上面。医生在要求病人缓慢转动的同时，观察有无瘢痕创伤、皮肤肿胀、皮肤变色，或其它慢性静脉功能不全体征。接触腿部时，医生应该注意有无皮温改变、酸痛、囊肿、水肿等。接下来，医生应叩诊腿部接近体表的较大静脉的部位，由轻轻的叩触这些区域的皮肤表面，医生可以感受到静脉中液体波，并决定是否进一步测试静脉瓣膜功能不全的需要。如果病人存在重度静脉曲张的相关问题，就必须在硬化剂治疗消除蜘蛛静脉之前得到治疗。

硬化剂治疗静脉曲张的禁忌症包括：

妊娠和哺乳期间：孕妇宜将硬化剂治疗推迟到分娩三个月后，因为有些蜘蛛静脉在分娩后将自动消失。哺乳期妇女应该在硬化剂治疗推迟到婴儿断奶之后，因为目前仍不清楚硬化剂治疗所用的化学品是否影响到乳汁。

糖尿病

艾滋病、肝炎、梅毒或其它血液传播性疾病

心脏疾病

高血压、凝血机制障碍以及其它循环系统疾病

准备

硬化剂注射治疗前，病人应停止服用阿司匹林或阿司匹林相关的药物。此外，告诉病人在治疗的当天不能在腿部使用任何保湿剂、乳膏、鞣乳液，或防晒油。治疗时病人应携带一条备用短裤，以及弹力袜和一条长裤子或长裙，用来遮盖治疗后的腿部。

大多数医生在硬化剂治疗之前都会对病人的腿部采集照片以评估疗效，此外，一些保险公司要求治疗前的照片作为存档。

术后康复

硬化剂注射治疗后的术后康复包括以下几个方面：治疗后着医用压缩长筒袜，压力宜在20-30mmHg，至少着7-10天（最好是4-6周）。穿弹力袜能使水肿、皮肤变色和疼痛的风险降至最低不宜选择常用的长筒袜，因为它们不能给腿部提供足够的压力。

治疗期间所用的绷带和棉垫必须在病人回家后48小时方可去除。

应鼓励病人步行、骑自行车、或是参加其它活动量少的运动（例如：瑜伽和太极），以防止下肢深静脉血栓形成，应避免久坐或久站，以及运动量大的活动，如慢跑。

风险

从美容角度讲，主要风险是在硬化剂注射治疗后新的蜘蛛静脉形成。新的蜘蛛静脉是当部分的静脉血以旁路回到较大的静脉时，血管扩张形成，并不是已经硬化了的血管复发。有些病人可能发展为telangiectatic matting，这是一个治疗区域表面上新的蜘蛛静脉网络。telangiectatic matting，通常在硬化剂注射治疗3-12个月后消失，但也可以进一步用硬化剂注射治疗。

硬化剂注射治疗的其它风险包括：

静脉血栓形成，血栓形成是指在静脉中形成血块，这是一个严重地并发症。

严重的炎症

术后疼痛，持续几个小时或几天该不适可以在着医疗弹力袜的条件下和轻快的步行得到缓解。

对硬化剂溶液或泡沫产生过敏反应。

永久性瘢痕。

治疗区域神经的损伤导致感觉缺失。

。 脚或踝关节的水肿。这个问题最有可能发生在脚或踝关节的蜘蛛静脉接受治疗时。水肿通常会在几天到几周内得到解决。

。 治疗区域周围皮肤的棕色点或颜色改变这些变化是由含铁血黄素的堆积造成的，它是储存铁的组织细胞的一种形式。这些斑点通常在数月后消退。

。 皮肤溃疡，此并发症可能是血管的反应性痉挛导致的，归因于使用过于强烈的硬化剂溶液，或管理硬化剂的设备落后。它可以用生理盐水稀释过的硬化剂溶液来减少发生机率。

。 多毛症，多毛症是在硬化剂注射治疗区域出现异常生长的头发。它通常是在治疗的1个月后出现，而后自行消失。它也被成为：Hypertrichosis

疗效

硬化剂注射治疗的疗效包括改善双腿的外观和缓解蜘蛛扩张样静脉相关的疼痛或痉挛。目前认为为彻底消除蜘蛛静脉，要求3到4次硬化治疗。

并发症发生率和死亡率：

当该治疗由专业医生实施时，硬化剂注射治疗相关的死亡率几乎为零，其他并发症的发生率不尽相同，包括如下：

含铁血黄素色变：15-75％80的病人，只有不到1％的情况下持续超过1年。

telangiectatic matting，：5％-75％的病人。

深静脉血栓形成：少于1％。

轻度疼痛：35％-55％。

皮肤溃疡：4％左右。

其他方案

保守治疗

正在承受蜘蛛样静脉曲张引起不适的病人可能从下面的几种方法中受益：

运动 散步或其它形式的运动可以激活小腿的肌肉从而可以减轻疼痛痉挛，因为这些肌肉的运动使血液流向腿部静脉保持流动。一种经常被推荐的运动是反复的屈曲踝关节。每隔几分钟屈曲踝关节5-10次，并且步行1-2分钟每半个小时，可以防止同一个姿势久坐、久站导致的静脉阻塞。

避免穿高跟鞋 当病人步行时，高跟鞋显示了踝关节的充分屈曲。这种对踝关节运动范围的限制使腿部肌肉将静脉血挤压到心脏变得更困难。

每天抬高腿部1-2次，每次15-30分钟，这种体位的改变经常被推荐来减少足部和踝关节水肿。

着弹力袜 弹力袜有助于减轻腿部静脉炎症，同时增加静脉回流。大多数厂家的医疗弹力袜，现在提供一些相对纯粹的袜子，不但美观而且具有治疗效果。

药物 用于治疗蜘蛛静脉曲张引起的不适的药物包括非甾体消炎药和维生素C和E，一种被用来治疗腿部和足部循环系统疾病的处方药是pentoxifylline己酮可可碱，这种药物有助于改善较小毛细血管的血流量。己酮可可碱目前出售的品牌名称trendar。

如果美观是病人的首要关注问题，目前有各种肤色的特殊配方的化妆品来覆盖腿部的蜘蛛样静脉。其中一些在游泳期间或其它体育活动中是很有用的。

电干燥法，激光治疗及脉冲光疗法

电干燥法是一种治疗方式，医生通过一个细针向静脉壁传递弱电流从而使导致蜘蛛静脉的小静脉关闭。相对腿部的蜘蛛静脉而言，电干燥法似乎对脸部的蜘蛛静脉更有效，当用来治疗足部和腿部的蜘蛛静脉时，它往往会留下白色的凹陷瘢痕。

激光治疗：如同电干燥法，能更好的治疗脸部的蜘蛛静脉。由激光发生器发生的大幅激光聚焦光束加热血管，造成静脉血液凝固从而关闭静脉。各种激光器已用于治疗蜘蛛静脉，包括氩，KTP532nm，绿宝石激光器。根据接受治疗静脉的大小选择不同波长和脉冲的激光。不过氩激光器治疗腿部时会增加病人发生含铁血黄素变色的风险。KTP532nm激光在治疗腿部蜘蛛静脉时能获得更好的效果，但仍然不如硬化剂注射治疗。

强脉冲光（IPL），系统不同于激光器，因为它发的光是非同步也不是单色光。IPL系统允许医生用更广的波长和脉冲频率治疗蜘蛛静脉和其它皮肤问题，例如胎痣。这种灵活性需要有熟练技巧和经验的医生，才不会伤及周围皮肤。

补充和替代（CAM）的治疗

补充和替代治疗计划的前指挥者，加利福尼亚州斯坦福大学医学院的Kenneth Pelletier医生，栗子提取物同长筒压缩袜作为蜘蛛静脉的替代治疗同样安全有效。在欧洲，栗子提取物（七叶树hippocastanum）已经被用来治疗同步循环系统的问题很多年了，最近的研究也在英国和德国进行了。通常剂量是75毫克，一天2次，吃饭时服用。最常见的副作用是在病人中当口服时会出现消化不良。

其它硬化剂治疗食管静脉曲张，静脉的结扎和剥脱。

维基百科：硬化剂注射治疗

硬化剂注射治疗科用于治疗血管曲张或血管畸形，同时也可以淋巴系统（的畸形）。药物注射到血管中，并使血管闭合，可用于儿童或年轻人与血管或淋巴管畸形。在成年人硬化剂注射治疗多用于治疗静脉曲张和痔疮。

硬化剂治疗同手术、射频和激光消融一样，是治疗静脉曲张和静脉畸形的方法之一。在超声引导下的硬化剂注射治疗中^[2]，超声用于看清深部的静脉，为医生的注射提供监测。在B超诊断出静脉畸形后，硬化剂注射治疗应在超声引导下进行。超声引导下微泡硬化剂注射治疗已被证明可有效控制从股部大隐静脉和腘部小隐静脉的汇合处返流。然而，一些学者认为硬化剂注射治疗并不适合大小隐静脉的返流。^〔5〕

历史方面

硬化剂治疗被用于治疗静脉曲张已超过150年。像静脉曲张手术，硬化剂注射治疗技术在这段时间里也不断演变。现代技术包括超声引导和泡沫硬化剂注射治疗是这方面的最新发展。

Goldman指出，首次报道在硬化剂注射治疗上进行尝试的是瑞士的Dzollikofer，1682年，他向静脉注射一种酸促使血栓形成。大约是在1884年Madelung发明大隐静脉曲张剥离术的12年之后，1853年，Debout和Cassaignaic注射碘和单宁成功治愈了16例静脉曲张（的患者）。硬化剂治疗在19世纪后期和20世纪初曾流行，直到20世纪30年代的数项研究表面该治疗方法具有高复发率。在当时，随着外科技术和麻醉技术的发展，剥离术成了（主要）选择。

不过，在20世纪40年代～50年代，提高硬化剂注射治疗的技术和发展更安全有效的硬化剂方面的工作仍在继续。其中最重要的发展是1946年十四烷基硫酸钠（STS）的发现，该产品直至今天仍在使用。George FegenZ 1960年发表了用硬化剂注射治疗超过13000例的报道，显著推进硬化技术由侧重于静脉血栓形成和控制明显的返流向侧重于纤维化转变，并强调必须对受治疗的腿部进行加压。在欧洲，该治疗方法在当时在医学上被接受。然而在英国和美国，人们对该治疗方式了解甚少，也不接受，在一些医疗社区这种情况一直持续到今天。

接下来硬化剂注射治疗最主要的发展是20世纪80年代超声介入治疗的来临，并在此10年后将其应用到硬化剂注射治疗的实践中。Knight是一个早期主张这个行的技术的人，并在欧洲和美国的多次会议上发表了他的主张。Thibault的文章在peer－reviewd杂志上首次发表关于该观点的文章。

Cabrera和Monfreaux根据Tessari’泡沫产品的“3－way tap method”（三路自来水法）在治疗较大静脉曲张的工作上取得了革命性的进展。

方法

向病变静脉注射硬化剂溶液导致其立即收缩，在接下来的一周内，目标静脉发生溶解，并为机体自然的吸收，从而达到治疗的目的。

硬化剂注射治疗在消除较大的蜘蛛静脉（毛细血管扩张症）和较小的静脉曲张方面疗效超过激光治疗，成为了“金标准”。不同于激光治疗，硬化剂注射治疗同时也关闭了皮下的“静脉分支（蜘蛛静脉的）”，因此减少了治疗区域蜘蛛静脉的复发。治疗后的2周内应让病人穿上弹力袜或绷带。这段时间内鼓励病人定期步行。通常的做法是要求相隔数周的2个疗程才能显著改善他们腿部静脉的外观。

硬化剂治疗也可以超声引导下用微泡硬化剂治疗较大的静脉曲张，其中包括大和小隐静脉。

泡沫硬化剂注射治疗

泡沫硬化剂治疗是用注射器向血管里注射“泡沫硬化剂药物”的一种技术。硬化剂药物（十四烷硫酸钠或聚乙烯二醇单十二醚）在注射器或机械泵内与空气或生理气体（二氧化碳）混合，这增加了药物的表面积。泡沫硬化剂在造成硬化上比液体硬化剂更有效（增厚了血管壁，并使血管堵塞），因为他不会与血管中的血液混合，而是取代了血液，从而避免了药物稀释而发挥硬化剂的最大效应。因此，他也更适合较大的血管。泡沫硬化剂注射治疗专家可以制造出“牙膏”一样的厚厚泡沫，在非手术治疗静脉曲张和静脉畸形包括Klippel Trenaunay syndrome带来了革命性。

临床评价

1996年Kanter和thibault的一项研究报告了在24个月内用浓度为3％的十四烷硫酸钠溶液治疗股部隐静脉交界出和大隐静脉incompetence的成功率为76％。Padbury和Benveniste发现超声引导下硬化剂注射治疗能有效地控制小隐静脉的返流。

一篇来自Cochrane Collaboration的一篇综述结论是“临床实践中关于硬化剂注射治疗的证据支持，他通常只限于治疗手术后复发性静脉曲张及线性血管。”

通过比较外科手术和硬化剂注射治疗得出来自Cochrane Collaboration的二次综述得出这样的结论：硬化剂注射在短期内能获得更好的益处，而外科手术能获得更好的长期效果。根据一年内的治疗成功率、并发症发生率和成本，硬化剂注射治疗优于外科手术，但5年后则外科手术更有优势。然而，证据没有很好的质量同时也需要进行更多的研究。

一项卫生技术评估发现，硬化剂注射治疗相比手术提供了较少的利益，但在没有合并股隐静脉返流或腘隐静脉返流时似乎能获得较小的益处。他并没有比较在存在汇合处返流时静脉曲张时手术和硬化剂注射剂治疗的好处。

2003年，欧洲共识会上关于泡沫硬化剂注射治疗的结论认为，“熟练的医生可以用泡沫硬化剂注射治疗较大的静脉曲张，包括大隐静脉主干。”

并发症

并发症罕见，包括静脉血栓栓塞，视力障碍，过敏反应，血栓，皮肤坏死，色素沉着。

硬化剂注射，如果妥善进入静脉并不会损伤周围皮肤。但如果他是注射到静脉之外，组织坏死并形成疤痕。皮肤坏死发生率约为0.2％至1.2％，是美容存在“潜在的破坏性”，这往往无法阻止的，并可能需要几个月时间才能愈合。这是难得的，当使用少量稀释的（<0.25％），而不是使用高浓度（3％）十四烷硫酸钠（STS）。皮肤烫伤经常发生在当STS别注入动脉（小动脉分支）时。Telangiectatic matting发展或微小血管是不可预知的，通常必须处理与重复硬化治疗或激光治疗。

最近的一份报告出现泡沫硬化剂治疗出现中风，但这是因为注射了异常大量的泡沫。