三甲
彭郑坚
主任医师
南京市中医院
耳鼻喉科
儿童鼻窦炎的治疗
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儿童鼻窦炎分类:1.急性鼻窦炎，≦8W 程
2.急性复发性鼻窦炎，≦8W，每年发作3次以上。
3.慢性鼻窦炎，≧12W
儿童鼻窦炎病因学与发病机制
感染：最重要 的原因之一，急慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的。
急性：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（76%）对阿莫西林加克拉维酸、2及3代头孢敏感（75%--95%）
慢性：厌氧菌（67%）对阿莫西林加克拉维酸、甲硝唑、2及3代头孢敏感
变态反应：该因素可占22%—80%，远远超过成人，因此抗炎、抗水肿成为儿童鼻窦炎的关键环节，局部糖皮质激素对此发挥作极其重要的作用。
伴随性疾病：
全身性疾病 机体免疫功能缺陷、纤毛不动综合征、囊性纤维化、HIV感染等。
局部性疾病 ①腺样体肥大 ②下呼吸道感染③ 胃食管反流因素（新）
发病机制 常常是交互性的、多因性的。
Steinke认为有四种主要的病理学机制：①感染性鼻窦炎，这类病人通常有自身免疫缺陷和HIVj及纤毛不动综合征、囊性纤维化等，以免疫细胞显著增殖为主要特征。
②炎症性鼻窦炎 多由于病毒感染和变应性鼻炎及解剖学异常等原因造成窦口阻塞，导致窦腔气压改变并造成上皮损伤和粘膜腺体与杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感染和反复发作的鼻窦炎；③嗜酸细胞增生性鼻窦炎：患者不仅可以发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发，特征为白细胞介素生成过度。这个过程可以由IgE介导，也可以是非IgE介导的嗜酸细胞炎症；④变应性真菌性鼻窦炎：这是一种在慢性嗜酸细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染，由IgE和Th2类淋巴细胞介导的变应性炎症反应，这种鼻窦炎在儿童中少见。
儿童鼻窦炎的临床特征
脓涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、头痛、习性改变等；可同时伴有中耳炎、腺样体炎、哮喘和支气管炎。
急性和急性复发性鼻窦炎鼻窦炎症状较明显，
慢性鼻窦炎症状较轻，无症状者接近50%。
结构特征。...狭窄，炎症时易阻塞，
黏膜反应性。高，炎症时易肿胀，治疗时易恢复。
CT特征。常表现为全组鼻窦炎的现象，
鼻窦不透光的儿童，无症状的可达18%
基本无症状的可达59%
无呼吸道感染史者可达69%
在有呼吸道感染的儿童中则有87%表现为鼻窦CT不透光。
因此儿童CT不透光不一定表示为鼻窦炎，也不能仅依据CT不透光作为手术适应症的依据。
儿童鼻窦炎药物治疗与保守治疗
感染与变态反应造成的粘膜水肿是鼻窦炎的主要原因，因此抗炎、抗水肿是儿童鼻窦炎治疗的关键。
抗生素的使用。阿莫西林/克拉维酸、2-3代头孢、首选，
大环内脂类主要是抗炎（儿童慎用）。
使用时间：急性鼻窦炎和复发性急性鼻窦炎2-4周，或脓性引流消退后继续用药1周；慢性鼻窦炎4周以上；鼻内镜鼻窦手术后2周以内。
糖皮质激素。一线用药
使用时间：急性鼻窦炎4—8周
慢性鼻窦炎和鼻内镜鼻窦术后用药3—6月；
局部糖皮质激素联合抗生素可以缩短病程并延长二次发病的周期。
对明确变态反应者可全身使用抗组胺药。
粘液促排剂 使用4周以上。
血管收缩剂 低浓度、短时间1周内、杜绝使用盐酸萘甲唑啉（鼻眼净）。
辅助治疗 鼻腔冲洗、鼻窦置换及上颌窦穿刺冲洗等，效果不定。
腺样体的处理 腺样体切除可以作为儿童急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的前期治疗手段，关键是适应症。
针对全身伴随病的处理 胃食管返流和免疫功能低下的治疗。
儿童鼻窦炎临床转归特征
大多数儿童对适当的药物和保守治疗比较敏感，有资料显示40%的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈，而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向。
儿童慢性鼻窦炎的手术治疗
对儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方案：
第一阶段：系统药物治疗 抗生素（2—3代头孢，4周以上）
局部类固醇激素（4周以上）
粘液促排剂
鼻粘膜血管收缩剂（低浓度、短时间用于严重鼻阻塞）
抗变态反应治疗（全身抗组胺药）
缓冲高渗盐水（2.8.%）洗鼻腔可有效缓解鼻粘膜水肿
抗胃食管返流治疗
药物雾化吸入
第二阶段：解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所。
肥大的腺样体 影响引流的鼻息肉（一般不主张开放鼻窦）
*系统药物治疗无效时方考虑手术治疗
*腺样体手术要有适应症
*用切割器切除鼻息肉
*不要用下鼻道开窗的方式。
*单发的鼻息肉不影响通气的不建议手术，可局部激素治疗。
第三阶段：经鼻内镜功能性鼻窦微创手术。
大多数情况下只需要切除钩突、和开放前筛（称为mini--FESS）,尽量不要开放其他鼻窦要注意额隐窝和蝶筛隐窝阻塞性病变的处理。对影响通气的腺样体肥大应果断切除。
*慎重矫正鼻中隔，尽量保留中鼻甲。
多数学者认为10岁以上儿童经鼻内镜微创手术不会影响面部发育，但柯--陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，疗效也不好，因予以避免。
术后随访和术腔处理：2--3周开始，鼻淋浴及激素使用3个月以上。
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