如何预防儿童脊髓损伤后髋关节发育异常

儿童脊髓损伤后髋关节发育异常主要表现为不同程度的髋关节脱位，发病率非常高。据国际脊髓损伤网站提供的数据，10岁以下的儿童脊髓损伤后髋关节脱位发病率达80%，而5岁以下的儿童脊髓损伤后髋关节脱位发病率则达到100%。髋关节脱位，不但影响患者的站立和步行训练，也影响外观和日常生活质量，并继发一系列心理和社会问题,故临床上应给予高度重视。我们观察到，常规的扶助行器戴膝踝足矫形器站立的训练方法不能有效地预防脊髓损伤儿童髋关节脱位的发生；儿童脊髓损伤后坐位和卧位姿势不当可能是造成髋关节脱位高发病率的主要原因，在坐位和卧位保持髋关节持续处于适度外展位，可有效预防脊髓损伤儿童髋关节脱位的发生。由于儿童脊髓损伤临床上以胸段完全性损伤为主，下面以胸段完全性损伤为例，将具体做法介绍如下。

1站立位

扶助行器戴下肢膝踝足矫形器站立训练是目前临床上的常规训练，要求每次站立30-45分钟，每天2-3次。具体要求：双足站立与肩同宽，髋关节适度外旋，使股骨头与髋臼充分接触，利于髋臼发育。见图1。

注意：儿童站立训练时应戴腰围保护腰部

理由：对于胸段完全性脊髓损伤的儿童，由于腰部肌力弱或肌力丧失，需借助腰围来保持腰椎的生理曲度并完成对腰部以上身体的支撑作用。没有腰围的保护，患儿会很快出现脊柱侧弯，而脊柱侧弯可诱发或加重髋关节脱位。临床上已发现这样的病例，因为长期不戴腰围，患儿的脊柱侧弯不断加重，以至肺脏受压，出现呼吸困难。该病例配戴腰部支具后呼吸困难得到缓解。

误区：担心长期戴腰围后对腰围形成依赖

解释：腰部肌力弱或肌力丧失需借助腰围来完成腰部功能，正如下肢肌力弱或肌力丧失的人需要借助拐杖或轮椅来替代完成下肢行走功能一样，是必要的，也是合理的。应对患儿家长进行耐心教育，建议不要盲目拒绝使用腰围。

图1扶助行器戴膝踝足矫形器站立训练

2坐位

2.1轮椅坐位

与成人相比，儿童髋臼较浅，见图2和图3a。患儿坐轮椅上时，在下肢肌力丧失的情况下，由于大腿自身重力的影响，髋关节趋向于内收（双膝关节并拢）以保持坐位平衡。股骨以髋臼下缘为支点相当于一个杠杆（见图3a），髋关节内收通过杠杆作用可引起股骨头趋向于脱离髋臼，导致髋关节脱位风险增加。由于患儿白天活动的大部分时间都是坐轮椅度过，因此，坐位姿势不正确可能是SCI儿童髋关节脱位高发病率的重要原因。保持正确坐姿的关键是避免髋关节内收，尽量使髋关节保持持续的适度外展。建议使用膝关节撑开垫以避免髋关节内收，使用髋关节支撑垫以支撑髋关节。见图4和图5。

膝关节撑开距离（供参考）：3岁以下4-5cm；4-6岁5-6cm；7岁及以上6-12cm。

髋关节支撑垫（供参考）：以臀部外侧距离轮椅侧面挡板为3cm的标准儿童轮椅为例，采用中等硬度海绵制作，长×宽×高分别为10×6×8cm。

图2成人股骨头和髋臼结构示意图

图3a儿童股骨头和髋臼结构示意图

图3b儿童股骨头和髋臼结构示意图

图4膝关节撑开垫和髋关节支撑垫的放置位置

图5膝关节撑开垫和髋关节支撑垫的使用

2.2床上坐位

患儿坐床上时，使用膝关节撑开垫以避免髋关节内收。见图6。如果不用膝关节撑开垫，可采取类似盘腿坐位。见图7。

图6床上坐位使用膝关节撑开垫的坐姿

图7床上坐位不使用膝关节撑开垫的坐姿

3卧位

3.1仰卧位

在膝关节位置放置膝关节撑开垫，使髋关节保持持续的适度外展。见图8。

图8仰卧位使用膝关节撑开垫

3.2侧卧位

以右侧侧卧为例，见图9。右侧侧卧时左下肢的股骨以髋臼下缘为支点相当于一个杠杆（见图3b）,左小腿无支撑时，因自身重力作用使股骨远端下垂，通过杠杆作用可引起左侧股骨头趋向于上翘脱离髋臼，导致髋关节脱位风险增加。保持正确侧卧姿势的关键是避免股骨远端下垂，具体做法是：右侧侧卧时在左小腿下方放置支撑垫，左侧侧卧时在右小腿下方放置支撑垫。支撑垫的支撑范围包括膝关节和踝关节，支撑高度应足以使髋关节保持持续的适度外展。

图9侧卧时在小腿下方放置支撑垫

3.3俯卧位

髋关节屈曲挛缩可导致髋关节脱位风险增加。俯卧位有预防髋关节屈曲挛缩的作用，有助于减少髋关节脱位的风险。应鼓励患儿每天至少俯卧1小时。

4家长教育

为有效预防儿童脊髓损伤后髋关节发育异常，对患儿家长应进行耐心教育，内容包括：①儿童脊髓损伤后髋关节发育异常风险很高；②在坐位和卧位保持髋关节持续处于适度外展位，是预防患儿出现髋关节脱位的有效手段，应长期坚持，至少到12-14岁；③站立训练或日常坐轮椅活动时应戴腰围保护腰部，不要盲目拒绝使用腰围；④随年龄增长及时更换膝踝足矫形器；⑤避免髋关节过度被动活动；⑥定期复查髋关节X线。

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