尿常规中尿蛋白阳性的治疗原则？

关于尿常规中尿蛋白阳性的临床意义，之前的科普文章《如何看待尿常规中的尿蛋白阳性结果？》，大家已经对蛋白尿定义有了初步认识，尤其是蛋白尿的检测方法及其产生常见原因。实际上，不同疾病产生的蛋白尿的蛋白含量的亦有所差别。本文根据尿蛋白含量多少进行分类，介绍不同的蛋白尿定量水平治疗原则。

①24小时尿蛋白定量小于1g/天

可见于生理性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、高血压或糖尿病所致的微量白蛋白尿等。主要针对病因进行治疗，如降压、降糖、控制体重、运动、低蛋白饮食、调脂等综合治疗，均对降低尿蛋白有益处。另外，血管紧张素转化酶抑制剂（多带有**普利，如洛汀新、蒙诺）、血管紧张素II受体拮抗药（多带有**沙坦，如安博维、奥坦、代文）被认为可降低轻度尿蛋白水平（不是用来降血压的）。

②24小时尿蛋白定量1-2g/天

可见于早期肾小球性蛋白尿，部分肾小管性蛋白尿，常伴血尿、水肿、高血压等，小部分患者存在肾功能不全。排除禁忌症，建议行肾穿刺活检术，请看科普文章《肾活检穿刺术究竟疼不疼？副作用大不大？》，以了解肾小球和肾小管损伤程度，间质和血管纤维化程度等，以达到明确诊断、指导治疗和判断预后。

针对肾小管性蛋白尿，由于肾小球滤液中的蛋白质重吸收减少造成蛋白尿，蛋白尿特点为以小分子量蛋白为主,、白蛋白较少。常见疾病：肾盂肾炎、镇痛药肾病、抗生素肾损害、重金属中毒、先天性多囊肾以及各种先天性肾小管疾病等。治疗上停用抗生素、镇痛药，停止接触重金属等非常重要，主要针对病因治疗为主。

针对早期肾小球性蛋白尿，如能取得病理标本前提下，进行精准性、个体化治疗，争取达到完全缓解。

③24小时尿蛋白定量大于2g/天

当肾患病时肾小球滤过膜通透性增高、足细胞和系膜细胞损伤，使大量蛋白质滤过到肾小球滤液中，远远超过肾小管的重吸收能力，蛋白质进人终尿中造成蛋白尿，通常是以白蛋白为主。常见疾病：各类原发性或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧等。治疗上除去除缺氧、控制恶性高血压等诱因外，可使用肾上腺皮质激素（强的松、美卓乐、尤金等）进行治疗。为减少激素的不良反应，当今主流观点建议早期联合免疫抑制剂（他克莫司、环磷酰胺、环孢素、骁悉等）进行治疗，即可以减少激素的用量（减少面部痤疮、骨质疏松症、胃溃疡等并发症发生率），又可以早期达到疾病缓解（当前，中国流行病学提示，由于空气和水源污染，中国慢性肾炎疾病谱转变为膜性肾病为主，恰恰原发性膜性肾病II-III期需要激素和免疫抑制剂联合治疗）。

④24小时尿蛋白定量大于3.5g/天

多见于各种原因所致的肾病综合征，常伴低白蛋白血症、浮肿、高脂血症。治疗上主要是肾上腺皮质激素为主，根据情况加用免疫抑制剂（环磷酰胺、他克莫司、环孢素等），记得加用钙尔奇D、奥美拉唑肠溶片、骨化三醇等对症处理。此外，因于白蛋白丢失过多，需注意饮食补充白蛋白（鸡蛋、淡水鱼和牛奶等优质蛋白质）、控制水肿、抗凝等对症治疗。肾病综合征危害，请查阅好大夫科普文章《为什么肾病综合征的并发症如此可怕？》，激素和免疫抑制剂使用注意事项，请看科普文章《肺部感染是肾病综合征治疗过程中最可怕的并发症》和《肾病综合征治疗期间生活指导建议》。

汤日宁 主任医师，副教授，博士生导师;汪晓晨硕士研究生

江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾科